【2022年版】脳卒中/片麻痺のポジショニングのメリット・デメリットについて　車椅子 長時間 弊害を中心に

 

 

論文に入る前に

 

 

 

 

ポジショニングの目的

 

 

車いす座位などのポジショニング目的は、筋緊張を調整し、適切な感覚情報を提供し、空間認識を高め、褥瘡や拘縮、疼痛、呼吸障害などの合併症を予防し、より安全な食事を支援することで、最適な回復を促進することにあります。

 

正しい体位をとることで、以下のようなリスクを軽減することができます。

・誤嚥
・拘縮
・圧迫部位による褥瘡
・肩の痛み
・四肢の腫れ

 

 

 

ポジショニングの種類

 

 

脳卒中後の患者をどのような体位に置くのが最も適切なのかは、まだ明らかになっていません。

 

理学療法士が現在行っているポジショニングの調査によると、最も一般的に推奨されているポジショニング(シーティング)は、肘掛け椅子への座位、非麻痺側を下にした側臥位、そして麻痺側を下にした側臥位の順番となっています。

 

 

 

 

車いす移乗ができるようになったら、すぐに促進することが重要です。

 

離床することは、耐性を高め、最大限の刺激を与え、正常であるという感覚を与えるために不可欠です。

 

 

・骨盤の垂直上に頭がくる
・股関節90度
・膝関節を90度
・腰部をわずかに伸ばす
・足はニュートラルな位置で支える
・体重は両臀部に均等にかかる
・腕は前方に伸ばして支持する
・非麻痺側を下にした側臥位

 

写真引用：金子唯史, 看護師が知っておきたい脳卒中高齢者のリハビリテーションの知識 / 臨床老年看護　日総研（2021）

 

 

 

 

麻痺側上肢は、肩を前方に出し、肘がリラックスする位置で枕や枕の上で支えます。

 

麻痺側下肢は、患者が背中に転がるのを防ぐために体の前に十分に出し、膝を曲げて脚を枕で支えます。

 

その後、小さな枕を患者の腰の下に置き、背骨のラインを保つようにします。

 

横向きに寝るときは、頭の下にだけ枕を置いてください。

 

 

 

 

 

 

体重が肩ではなく、肩甲骨の平らな部分で支えられるように、脳卒中の肩を十分に前に出して寝ることを常に奨励すべきです。

 

頭部に1つまたは2つの枕をいれ、脚は、体幹と一直線になるように大腿部に置き、膝を少し曲げます。

 

非麻痺側の脚を前に出し、膝を曲げた状態で患部の足の前に枕を置いておくと快適です。これにより、患者が仰向けになるのを防ぐことができます。

 

 

下の図は従来型と近代型のポジショニングの違いです。Linらは従来型の配置と比較して、機能的なポジショニングのほうが、股関節と肩の可動性と患者の快適さが向上したと報告しています。

 

 

「単に枕を詰めればよい！」ではなく、姿勢のアライメントに注意した介入が大切になります。

 

図引用：Conventional versus neutral positioning in central neurological disease: a multicenter randomized controlled trial.

 

 

 

 

これは痙縮を促す可能性が最も高い姿勢ですが、患者さんの中にはしばらく仰向けでいることを好む人もいますし、治療によっては必要になることもあります。

 

以下の図のように、背臥位姿勢の場合、下肢の重みや股関節短縮により腸腰筋が腰椎過剰前弯を促し、背筋群の痙縮が助長されやすいです。

 

患者の頭の下に適切な高さの枕を1-2つ置き、頭を少しだけ非麻痺側に曲げ、頭を脳卒中の側にゆっくりと向けるように手助けしますが、力を入れてはいけません。

 

小さな枕を臀部の下に置いたり、膝関節の下に置くなどバリエーションがあります。図の下肢の枕は極端ではありますが、下肢の重みを除去することで安楽な姿勢になる方もいます。

 

腕の下に枕を置き、肘をまっすぐにして、できれば手のひらを上に向けるのも良いです。図のように下向きであっても手の平から適切な感覚が入るようなセッティングやリハビリ介入が重要です。

 

ベッドの高さは、患者、家族、医療従事者の自立と安全を促進するために適切なものでなければなりません。

 

図引用：金子唯史,脳卒中の動作分析,医学書院より

 

 

 

 

ベッドに座るのは短時間に限るのが望ましいです。

 

脊柱が直立した状態で、枕を使ってしっかりと支えなければなりません。

 

腕や膝の下に枕を置いて、さらにサポートすることを検討してください。

 

 

 

 

 

 

上記視点を踏まえた療法士的観点

 

 

金子コメント：今日は長時間座位に関するお話です。

 

どうしても寝たきりと比較すると座位の方がマシと考え、車いすに長時間座位を強いられる患者さんって多くないですか？？

 

座位は座位でリスクがあるんです。臥位よりも屈曲が要求されるので抗重力活動が乏しい患者さんにとってはますます屈曲や疲労を強めてしまうということです。

 

だからって座位にするな！！とは言いません。大事なのは

 

「姿勢を変える機会を多く提供すること」

だと考えます。

 

これにはマンパワーが要求されるので、どこまでできるかは環境によると思いますが…

 

臥位、座位、立位、だけでなく、臥位でも側臥位や腹臥位、枕のポジションの位置など多くの姿勢があります。座位でも「車いす」「硬い椅子」「高座位」「あぐら」「タオルや枕を本人に合わせて入れ込む」「何か課題をやってもらう」

 

などなど多様です。この多様性を生活の中でできるだけ多く取り入れることが、よりよい姿勢管理、拘縮や痛みの軽減につながるのではないでしょうか？？

 

長時間座らせられている担当の患者さん、ハムストや腸腰筋が短縮し、もはや長軸方向に伸びる機会を失ってしまっていませんか？？日々の姿勢管理を考える必要があるかもしれません。

 

 

寝たきり予防のためには、臥位と坐位、立位の頻度が重要な要因の一つではないでしょうか？

以下に生理学的な視点をまとめています。

 

以下　image

 

 

STROKE LABの療法士教育/自費リハビリを受けたい方はクリック