【2022年版】危険！脳卒中/脳梗塞後は便秘になりやすい？原因は？関連と看護計画に訳立つ【脳腸相関】
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原因は何なの？？
便秘の定義
慢性便秘とは、数週間以上にわたって続く、排便回数が少ない、または便の通過が困難な状態のことです。
原因は？
一般人での慢性便秘の有病率は2％～27％ですが、使用される診断基準が異なるため、その割合は様々です。
便秘は、結腸または肛門を通過する便の運動障害として記述され、近位の胃腸管の通過は正常です。
大腸での便の通過速度低下には、特発性のものと二次的な原因によるものがあります。
便秘の二次的原因には、以下のようなものがあります。
神経学的障害（末梢）： 糖尿病、ヒルシュスプルング病
神経学的障害（中枢）： 脳卒中、多発性硬化症、パーキンソン病、脊髄損傷
非神経因性：神経性食欲不振症、妊娠中
特発性：骨盤底筋痛症の場合
その他：過敏性腸管症候群 薬剤の副作用
診断基準は？
Longstreth GFらは、国際作業委員会(Rome IV)において、機能性便秘の診断基準を以下のように推奨しています
以下のうち2つ以上を含まなければならない。
・排便の25％以上でいきむ。
・排便の25％以上で塊状または硬い便が出る
・排便の25％以上で排便が不完全であるという感覚
・排便回数の25％以上で肛門の閉塞
・妨害されるような感覚がある
・25％以上の排便を容易にするための手動操作（例えば、摘便、骨盤底部の刺激）
・週に3回以下の自発的な排便 下剤を使用しないと緩い便が出ることはほとんどない
管理・治療方法は？
ー食事療法ー
便秘などの消化器系の問題に対しては、食物繊維の多い食事が一般的に推奨されています。
食物繊維の多くは消化・吸収されないため、腸内にとどまり、他の食物の消化を調整したり、便の硬さに影響を与えたりします。
食物繊維には、水溶性食物繊維と不溶性食物繊維の2種類があり、それぞれに効果があると考えられています。
水溶性食物繊維は、炭水化物でできていて水に溶ける物質群で構成されています。
水溶性食物繊維を含む食品の例としては、果物、オーツ麦、大麦、豆類（エンドウ豆、ビーンズ）、サイリウム、ペクチン、小麦デキストリンなどがあります。
不溶性食物繊維は植物の細胞壁に由来するもので、水に溶けません。
不溶性食物繊維を含む食品の例としては、小麦、ライ麦、その他の穀物が挙げられます。食物繊維は便を膨らませ、柔らかくして通過させやすくします。
食物繊維は、下剤ではありませんが、便が規則的に通過するのを助けます。
食物繊維の推奨摂取量は、1日あたり20～35gです。
パッケージされた食品の栄養表示を見れば、1食あたりの食物繊維のグラム数を知ることができます。
食物繊維を食事に加えると、腹部の膨満感やガスなどの副作用が生じることがあります。
これは、少量から始めて、便が柔らかくなって回数が増えるまで徐々に増やしていくことで、最小限に抑えることができる場合があります。
ー理学療法士ー
一部の専門的な理学療法士は、”ファイバーダイアリー “を実施することができます。
これは、患者さんと理学療法士の双方にとって、食物繊維の摂取量を知る上で有用なツールであり日記による記録になります。
前述の「便秘の二次的原因」で述べたように、便秘にはいくつかの原因が考えられます。
バイオフィードバックは、骨盤底部の異音に悩む患者にとって非常に有用なツールです。
排便が苦手な方は、恥骨直腸筋や外肛門括約筋の弛緩不全や不適切な収縮に関連していることがあります。
これにより、肛門角が狭くなり、肛門管の圧力が高まるため、排泄の効果が低下します。
これらの筋肉の弛緩は、排便時の脊髄反射の皮質による抑制を伴います。
通常、排便時には、恥骨直腸筋と外肛門括約筋が協調して弛緩し、腹腔内圧が上昇し、結腸の分節活動が抑制されます。
これは、バイオフィードバック装置（筋電図など）を使用することで客観的に測定することができ、患者はそれを見て筋肉の調整を行い、施術者は与えられる言語的な合図を調整することができます。
他にも腹圧コントロールのセルフエクササイズやセラピー、有酸素運動の習慣化を理学療法士は実践できます。
ー医師ー
医師は以下の選択肢を試したり、処方します
バルク形成性下剤
サイリウム種皮
メチルセルロース
ポリカルボフィルカルシウム
小麦由来難消化性デキストリン
浸透圧剤
ポリエチレングリコール（PEG）
合成二糖類
生理食塩水
刺激性下剤
ビサコジル
センナ
ピコスルファートナトリウム
刺激性下剤の慢性使用が大腸の構造的または機能的障害を引き起こすという説得力のあるエビデンスはありません。
重度の便秘または上記の選択肢が失敗した場合には、坐薬 、摘便が処方、実施されることがあります
ー教育ー
患者教育には、毎日の排便が標準ではないこと、健康に必要であることを強調することで下剤への依存度を減らし、水分および食物繊維の摂取量を増やす努力が含まれます。
患者には、食後に排便するようにアドバイスし、食後の正常な大腸運動の増加を利用するべきです。これは、大腸の運動量が最も多い朝に特に重要といえます。
それでは脳卒中後の便秘に関する論文をお伝えしますね！
カテゴリー
タイトル
●脳卒中後は便秘になりやすい！？脳卒中後の便秘とその発生率、経過および関連因子
なぜこの論文を読もうと思ったのか？
●食事、排泄、睡眠・・自身の生活密接に関わる行為は多々あるが、排便（便秘）で悩まれる方は臨床においても多い。その背景、対応について学ぶべく本論文に至る。
内 容
背景
●便秘は、脳卒中後の一般的な合併症です。本研究は、リハビリテーション病棟における脳卒中後の便秘の発生率と臨床的な経過を文書化し、便秘に関連する要因を特定することを目的としている。
方法
●2010年8月1日から2011年7月31日までの脳卒中急性期のためにリハビリテーション病棟に入院した患者を対象とした。測定された主な結果は、脳卒中後便秘の発生率であった。調査した変数は、基本的な人口統計データ、障害の機能障害とその程度（Barthel Indexを使用して評価）、歩行能力、服用した薬、および合併症であった。
結果
●155人の患者のうち123人（79.4％）が便秘であった。便秘は脳卒中後の一般的な合併症であった。
●123人の患者全員が経口の下剤を使用した。13人は退院時に下剤の使用を中止した。
●経直腸薬を使用する人は、経口の下剤のみを使用した人よりも主要な医学的合併症のリスクが高かった。
● テント下病変は脳卒中後に便秘になりやすい。重度の障害は便秘の重症度を増加させた。
私見・明日への臨床アイデア
脳損傷は中枢神経系と胃腸系の間の軸(脳腸相関)の中断につながる可能性があり、便秘を引き起こす可能性があります。(脳腸相関に関してはクリック)最も重要な理由は、脳卒中患者の脳腸軸の変化には、末梢因子、中枢および自律神経機能、ホルモン、アミンが含まれます。
腸機能は、腸管神経系、自律神経系、随意神経系、特定のホルモン、および管腔内容物によって制御されます。したがって、便秘は中枢神経系および末梢神経系の病変によって影響を受ける可能性があります。脳卒中後、大脳皮質、大脳基底核、脳幹、小脳、および下部脳神経の病変は便秘を引き起こす可能性があります。
脳卒中後の免疫抑制は腸粘膜に影響を及ぼし、おそらくそのバリア機能に影響を及ぼします。これらの変化は、細菌の転座の増加につながる可能性があります。さらに、腸内毒素症は腸機能障害を引き起こします。
便秘は3日以上排便がない状態、または毎日排便があっても残便感が残る状態です。
チームで包括的に関わることが重要だが療法士としても、定期的な運動の提供、それに伴う生活場面での活動性の改善、飲水の促しはじめ少なからず出来ることはあります。
便秘など悩みの少ない安定した生活基盤は、機能改善を図る上でも重要と思われるので、細かなところに気づき相談アプローチできるようにしたいと思います。
参考論文
・ Suares NC, Ford AC. Prevalence of, and risk factors for, chronic idiopathic constipation in the community: systematic review and meta-analysis. The American journal of gastroenterology. 2011 Sep;106(9)
・Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, Morelli A, Bassotti G. Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology. 2006 Mar 1;130(3)
・ Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006 Apr 1;130(5)
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1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
