【2022年最新】呼吸機能検査と診断～治療まで看護/理学療法で聴診器から運動療法につなげるリハビリ知識
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はじめに
呼吸の問題は頻繁に臨床で出現し、日常生活動作や運動に支障をきたします。
そのため、視診・触診・打診・聴診などを駆使して問題点を特定し、治療を進めていきます。
特に、脳卒中患者では運動麻痺や痙縮などで呼吸筋（横隔膜や肋間筋）の筋力低下や胸郭の可動域制限が出現し、呼吸機能が低下しやすいといわれています。
Kang-Jae Jungら1)は、2014年に超音波検査にて脳卒中患者と健常者の横隔膜の動きを比較した研究報告を行っています。
【目的】
Mモード超音波検査を介して脳卒中患者の横隔膜運動を評価し、呼吸機能との関連を検証しました。
【方法】
10人の脳卒中患者と16人の対象被験者（健常者）に対して、Mモード超音波プローブを肋骨下前部に置き、安静時呼吸、自発呼吸、および深呼吸中の横隔膜の動きを測定し、横隔膜運動と呼吸機能の関係を分析しました。
【結果】
すべての脳卒中患者に拘束性肺機能障害がみられました。対照被験者と比較して、脳卒中患者は、主に自発呼吸中に、片麻痺側の横隔膜運動の有意な減少を示しました。右片麻痺患者の横隔膜可動域は、対照被験者と比較して両側で減少しました。しかし、左片麻痺患者の横隔膜可動域は、対照被験者と比較して、左側のみ減少し、右側では増加しました。深呼吸中の左横隔膜運動は、強制肺活量（rho = 0.86、p = 0.007）および1秒量の強制呼気量（rho = 0.79、p = 0.021）と正の相関がありました。
【考察】
脳卒中患者では、横隔膜運動と呼吸機能の低下が起こる可能性があります。したがって、リハビリテーションの開始前に呼吸機能を評価する必要があり、Mモード超音波検査はこのような目的に使用できます。これは、呼吸機能と相関する定量的情報を提供する非侵襲的方法になります。
このように呼吸器疾患の患者だけに関わらず脳卒中患者でも呼吸機能に注意してリハビリテーションを進めていく必要があります。
今回の記事を読むことで呼吸評価の目的や方法を理解し、呼吸器疾患のみならず脳卒中やパーキンソン病といった神経系疾患への応用も可能となります。
事前説明
・手を洗い、必要に応じて防護服を着用します。
・自分の名前と役割を含め、患者に自己紹介します。
・患者の名前と生年月日を確認します。
・患者にやさしい言葉遣いで検査の内容を簡単に説明します。
・審査を進めるための同意を得ます。
・ベッドの頭の角度を45°に調整します。
・検査のために患者の胸部を見えるようにして頂きます(必要な場合にのみ露出できるよう毛布を用意し、ブラジャーを外す必要がないことを患者に知らせます)。
・下肢が見えると、末梢浮腫を評価するのに有用です。
・臨床検査に進む前に、患者に痛みがあるか尋ねます。
全般的評価
全体の把握
●臨床徴候
ベッド上で安静姿位の患者を検査し、臨床的徴候を探します。
・年齢：患者の年齢は、喘息または嚢胞性線維症(CF)などの診断を受ける可能性が高く、高齢患者は慢性閉塞性肺疾患(COPD)、間質性肺疾患または悪性腫瘍を有する可能性が高く、根底にある病理を考慮する場合に役立ちます。
・チアノーゼ：血行不良(例：血液量減少に続発する末梢血管収縮)または血液の不十分な酸素化(右から左への心臓シャントなど)により、皮膚の青みがかった変色を示します。
・息切れ：鼻が広がったり、口すぼめ呼吸、呼吸補助筋の使用、肋間筋の萎縮、前かがみになって膝に手を置いて上半身を支えるなどの兆候があります。息切れはほとんどの呼吸器疾患に共通する特徴ですが、喘息、肺水腫、肺線維症、肺癌およびCOPDが含まれる可能性があります。完全な文章で話すことができないことは、重大な息切れの指標です。
・咳：咳は、肺炎、気管支拡張症、COPDおよびCFを含むいくつかの呼吸器疾患と関連している可能性があります。
・喘鳴：呼吸中に呼吸気道で生成される連続した、粗い、口笛の音。喘鳴はしばしば喘息、COPDおよび気管支拡張症と関連しています。
・ストライダー：狭くなった上気道を流れる乱流から生じる高音の胸郭外呼吸音。ストリドールは、異物吸入(急性)および声門下狭窄症(慢性)を含む幅広い原因を有します。
・蒼白：貧血(例：出血、慢性疾患)または貧弱な灌流(例：うっ血性心不全)を示唆することができる皮膚の淡い色。健常者では、蒼白を模倣する淡い顔色を有する可能性があることに留意します。
・浮腫：四肢または腹部(すなわち腹水)の腫脹を呈し、しばしば右心室不全と関連しています。肺水腫は、しばしば左心室不全に続発して起こります。
・悪液質：栄養補給で改善しない進行中の筋肉喪失。悪液質は、一般に、悪性腫瘍(例えば肺癌)および他の末期呼吸器疾患(例：COPD)と関連しています。
●物品・機器
患者の病歴や現在の臨床状態に関する可能性のある物品または機器を探します。
・酸素送達装置：酸素装置の種類(例:ベンチュリマスク、非再呼吸マスク、鼻カニューレ)および酸素の現在の流量(例:2L、4L、10L、15L)に注意してください。CPAPやBiPAPなどの呼吸器も探します。
・喀痰ポット：内容物の体積と色(例:COPD/気管支拡張症)に注意してください。
・その他の医療機器：ECGリード、薬物(喘息/ COPDの吸入器/噴霧器)、カテーテル(尿の量/色)、静脈内アクセス。
・タバコまたは蒸気を吸う器具：喫煙は、肺癌および慢性肺疾患(例：COPD)の重大な危険因子です。
・移動補助具：車椅子や歩行補助具は、現在の移動状態を示します。
・バイタルサイン：バイタルサインの記録は、患者の現在の臨床状態と時間の経過とともにどのように変化したかを示します。
・体液バランス：体液バランスは、患者の体液の過剰または脱水状態を示します。
・処方箋：処方箋は、患者の最近の投薬に関する有用な情報です。
手の評価
視診
・色：手のチアノーゼは、低酸素血症を示唆する可能性があります。
・タール染色：呼吸器疾患(例：COPD、肺癌)の重大な危険因子である喫煙によって引き起こされます。
・皮膚の変化：皮膚の挫傷および菲薄化は、長期ステロイド使用(例：喘息、COPD、間質性肺疾患)と関連します。
・関節の腫れまたは変形：呼吸器系に影響を及ぼすいくつかの関節外症状(例：胸水、肺線維症)を有する関節リウマチに関連する可能性があります。
●フィンガークラブ
【検査方法】
患者に人差し指の爪を背中合わせにするように依頼します。
健常者では、指の間に小さな菱形(シャムロスの窓)を観察できますが、異常な場合は菱形がなくなります。
末端指骨の軟部組織腫脹を伴い、爪と爪床との間の正常な角度が失われます。これはいくつかの基礎疾患と関連していますが、呼吸器疾患では、肺癌、間質性肺疾患、嚢胞性線維症および気管支拡張症と関連します。
●細かい振戦
【検査方法】
手を伸ばした姿勢で、細かい揺れの存在を評価します。
微細な振戦の原因として、β-2-アゴニストの使用(例：サルブタモール)があります。
●羽ばたき振戦
【検査方法】
手関節背屈位で手を伸ばし、30秒間その位置を保持した状態で評価します。
羽ばたき振戦は、手の羽ばたき運動を引き起こすミオクローヌスの一種です。呼吸器検査で最も可能性の高い原因は、2型呼吸不全(例：COPD)によるCO2滞留です。羽ばたき振戦の他の原因には、尿毒症および肝性脳症が含まれます。
触診
●温度
【検査方法】
手背を患者の腕の上に置き、体温を評価します。
健康な人では、手は対称的に暖かく、適切な灌流を示唆しています。
冷たい手は、末梢灌流が悪いことを示唆します。
過度に暖かく汗をかいた手は、CO2保持と関連している可能性があります。
●脈拍数
【検査方法】
手首の橈骨側に位置する橈骨動脈を触診し、人差し指と中指の先端を動脈に沿って縦方向に揃えます。
拍動を見つけたら、速度とリズムを評価します。
・脈拍数の計算
脈拍数は、60秒間測定する、30秒間測定して2を掛ける、15秒間測定して4を掛けるなど、さまざまな方法で計算できます。
不規則なリズムの場合は、精度を向上させるために60秒間測定する必要があります。
・脈拍数の異常
反跳脈：基礎となるCO2貯留(2型呼吸不全)と関連している可能性があります。
奇脈：脈波の体積は吸気期中に著しく減少します。これは、心臓タンポナーデ、重度の急性喘息およびCOPDの重度の悪化の後期徴候です。
●呼吸数
【検査方法】
脈拍を触診しながら(カウントしない)、患者の呼吸数を評価します(この段階での脈拍の触診は、呼吸を直接観察していることを患者に気づかせないようにするため)。
呼吸の呼気期および吸気期における非対称性に留意する(喘息の悪化およびCOPD患者において呼気が延長される)。
・呼吸数の計算
患者の呼吸数を60秒間評価し、1分間の呼吸数を計算します。
・呼吸数異常
健康な成人では、呼吸数は毎分12〜20回です。
毎分12回未満の呼吸数は、徐呼吸(例えば、アヘン剤の過剰摂取)と呼ばれます。
毎分20回以上の呼吸数の呼吸数は、頻呼吸(例えば急性喘息)と呼ばれます。
頸静脈圧(JVP)
頸静脈圧(JVP)は、中心静脈圧の間接的な測定値を示します。これは、内頸静脈(IJV)が介在弁なしで右心房に接続し、血液が連続しているためである。そのため、右心房圧の変化がIJVに反映されます(例えば、右心房圧の上昇はIJVが膨満します)。
IJVは鎖骨の内側端と耳たぶの間を、胸鎖乳突筋の内側側面の下で走っており、視覚化を困難にしています(ただし、その二重波形脈動は、胸鎖乳突筋を介した伝達のために時々見えます)。
IJVは簡単に視覚化できないため、臨床評価中に中心静脈圧を評価するための参考として外頸静脈(EJV)を使用することも可能です。しかし、EJVは通常、鎖骨下静脈から直角に分岐するため(右心房の上の直線上にあるIJVとは異なります)、中心静脈圧の信頼性の低い指標です。
【検査方法】
①患者に半横臥位(45°)となってもらいます。
②患者に頭を少し左に回すように言います。
③鎖骨の内側端と耳たぶの間を走るIJVの証拠を検査し、胸骨乳突骨の内側の側面の下(胸骨乳突骨の胸骨頭部と鎖骨頭部の間の鎖骨のすぐ上に見えることがあります)。IJVは二重波形脈動を有し、外頸動脈の脈動と区別するのに役立ちます。
④胸骨角度とIJVの脈動点の上部との間の垂直距離を評価することによってJVPを測定します(健康な人では、これは3cm以下となります)。
・上昇したJVPの呼吸原因
隆起したJVPは、静脈性高血圧の存在を示します。
肺高血圧症はCOPDまたは間質性肺疾患により起こる右心不全を引き起します。
心血管系に関連するJVPの隆起にもいくつかの原因(例：うっ血性心不全、三尖弁逆流および狭窄性心膜炎)があります。
呼吸と頸部運動の関係はこちら↓↓↓
顔の評価
●全般
呼吸器系に関連する兆候がないか顔を検査します。
多発性顔色では多発性赤血球血症(例：COPD)およびCO2滞留(例：2型呼吸不全)に関連する鬱血した赤ら顔の外観がみられます。
●目
・結膜蒼白
貧血を示唆します。結膜を検査できるように、下まぶたを静かに引き下ろすように患者に依頼します。
・眼瞼下垂症、縮瞳および眼球症
Horner症候群のすべての特徴(無汗症は症候群に関連する別の重要な徴候)。Horner症候群は、肺の頂点に影響を及ぼす肺癌(例：パンコースト腫瘍)などによって交感神経幹が損傷を受けたときに起こります。
●口
・中枢チアノーゼ
低酸素血症に関連し、唇または舌が青みがかった色となります。
・経口カンジダ症
ステロイド吸入器の使用に一般的に関連する真菌感染症(局所免疫抑制による)。紅斑性粘膜を明らかにするために容易に拭き取ることができる偽膜性の白いスラフによって特徴付けられます。
胸部の視診
●胸壁の状態
・傷：胸壁に傷やその他の異常がないか注意深く検査します。
・中央胸骨切除瘢痕：胸郭の正中線に位置します。この外科的アプローチは、心臓弁置換術および冠状動脈バイパス移植片(CABG)に使用されます。
・腋窩開胸瘢痕：大胸筋の後縁と広背筋の前縁との間に位置し、第4または第5肋間腔を通ります。この外科的アプローチは、胸部ドレーンの挿入に使用されます。
・後側胸部切除痕：肩甲骨と中脊髄線の間に位置し、前腋窩線まで横方向に延びる。この外科的アプローチは、肺葉切除術、肺摘出術および食道手術に使用されます。
・鎖骨下瘢痕：鎖骨下部領域(両側)に位置します。この外科的アプローチは、ペースメーカーの挿入に使用されます。
・放射線療法関連の皮膚の変化：肺癌の治療を受けた患者に存在する可能性があります。臨床的特徴には、乾燥症(乾燥肌)、鱗屑、角化亢進症(肥厚した皮膚)、色素脱失および毛細血管拡張症があります。
●胸壁変形
・非対称性：典型的には、肺炎切除術(例えば肺癌)および胸部形成術(例：結核)に関連します。
・漏斗胸：胸の沈んだ外観を呈します。
・鳩胸：胸骨と肋骨の突出部が見られます。
・過膨張(バレルチェスト)：胸壁が通常より広く、高く見えます。喘息やCOPDなどの慢性肺疾患に関連しています。
気管と胸骨の距離
●気管の位置
【検査方法】
（不快なことがあるので、事前に患者に説明します)
①患者の首の筋肉組織がリラックスしていることを確認し、あごを少し下向きに位置付けるように依頼します。
②人差し指で気管脇の胸郭を触ります。
③気管の境界を見つけるためにゆっくりと圧をかけます。
④同じように、気管の反対側と比較します。
⑤両側間のスペースの違いは、気管の変位の存在を示唆します。
気管逸脱の原因
・気管は緊張性気胸および大きな胸水により逸脱します。
・気管は肺胞の虚脱および肺切除術に向かって逸脱します。
●胸骨距離の評価（胸骨の距離は、輪状軟骨の下縁部と胸骨上切痕との間の距離）
【検査方法】
①胸骨上切痕と輪状軟骨の距離を指で測定します。
②健康な人では、距離は3〜4横指です。
③この距離は患者の指のサイズに基づいているため、指のサイズが検者の指と大きく異なる場合は、患者の指を使用して評価する必要があります。
異常な距離の原因
・3横指未満の距離では、肺の過膨張(例えば、喘息、COPD)を示唆しています。
胸の触診
●心尖拍動
【検査方法】
①胸部に置いた指で心尖拍動を触診します。
②健康な人では、鎖骨中央線の第5肋間腔に位置します。
心尖拍動の変位の原因
・右室肥大(例：肺高血圧症、COPD、間質性肺疾患)
・大きな胸水
・緊張気胸
●胸部の拡張
【検査方法】
①患者の胸に手を置きます。
②胸の両側に指をまわします。
③親指を正中線に合わせ、親指が触れるようにします。
④患者に深呼吸をするように依頼します。
⑤親指の動きを観察します(健常者では、対称的に上向き/外向、下向き/内側に動きます)。
⑥親指の1つの動きが減ったことは、胸の拡張が減少したことを示します。
胸部拡張の低下の呼吸原因
・対称性：肺線維症は肺の弾力性を低下させ、全体的な胸部の拡張を制限します。
・非対称：気胸、肺炎および胸水はすべて、同側性の胸部の拡張を減少させます。
胸部の打診
胸部の打診は、疾患を特定するために、胸部全体の打診の音量とピッチを聞きます。
【検査方法】
①利き手でない手を患者の胸壁に置きます。
②打診したい部分に中指を置き、胸壁にしっかりと押し付けます。
③利き手の中指で、手首のスイングの動きを使い、利き手以外の中指を叩きます。
④利き手側の指は叩いた後すぐに離します。離さなければ、打診音に影響する可能性があります。
打診する領域
・鎖骨上領域：肺尖部
・鎖骨下領域
・胸壁：両側に3〜4箇所
・腋窩
打診音の種類
・共鳴音：通常
・濁音：組織密度の増加(例えば、心濁音界、コンソリデーション、腫瘍、肺葉の虚脱)を示唆します。
・石質の鈍さ：胸水によって引き起こされます。
・鼓音：鈍さの反対で、組織密度の低下(例えば気胸)を示唆します。
●触覚振盪音
触覚振盪音を評価するには、患者が単語または数字を繰り返し話す間、胸壁の異なる領域を触診します。組織密度または体液により、検査者の手に振動として伝達される強度に影響を及ぼします。
【検査方法】
①患者に同じ音量で同じトーンで繰り返し「99」と言って頂きます。
②手の尺側の縁を使って、両側の胸壁を触診します。
③胸壁のすべての主要領域を含むように、各位置で比較します。
異常な触覚振盪音
・振動の増加は、組織密度の増加(例：コンソリデーション、腫瘍、葉梁の崩壊)を示唆します。
・振動の減少は、肺の外側に液体または空気(例：胸水、気胸)の存在を示唆します。
胸部の聴診
胸部を聴診するときは、左右の両方の各領域を比較できるようにすることが重要です。
【検査方法】
①患者にリラックスして口から深く吸ったり、吐いたりするように頼んでください(ただし、長時間の深呼吸は避けます)。
②聴診器を胸壁の各位置に置き、すべての肺領域が評価されていることを確認し、吸気と呼気の呼吸音を聞きます。呼吸音の質と音量を評価し、聴取した音を書き留めます。
③各位置で胸部の両側を聴診し、比較することで局所的な異常を検出します。
呼吸音
・肺胞呼吸音：正常な呼吸音です。
・気管支音：荒々しい音。吸気と呼気は等しく、間に一時停止があります。このタイプの呼吸音は、コンソリデーションに関連しています。
呼吸音の音量
・静かな呼吸音：肺のその領域への空気の侵入の減少を示唆します(例：胸水、気胸)。
副雑音
・喘鳴：呼吸中に呼吸気道で生成される連続した、粗い、口笛の音。喘鳴は喘息、COPDおよび気管支拡張症と関連しています。
・ストライダー：狭くなった上気道を流れる乱流から生じる高音の胸郭外呼吸音。ストリドールは、異物吸入(急性)および声門下狭窄症(慢性)を含む幅広い原因を有します。
・水泡音：肺炎、気管支拡張症および肺水腫に典型的に関連する不連続で短い、はじける肺音。
・捻髪音：マジックテープを分離するときに発生するノイズに似た音です。微細な吸気終末亀裂は肺線維症と関連しています。
●音声振盪
共鳴音を評価するには、胸壁のさまざまな領域で聴診を行い、患者が単語や数字を繰り返す必要があります。増加した組織密度または体液の存在は、聴取される音声に影響を及ぼします。
【検査方法】
①患者に同じ音量で同じトーンで繰り返し「99」と言うように言います。
②前胸壁のすべての主要領域を聴診し、各位置で比較します。
異常な共鳴音
・共鳴音の増加は、組織密度の増加(例えば、固結、腫瘍、葉の虚脱)を示唆します。
・共鳴音の減少は、肺の外側に液体または空気(例：胸水、気胸)の存在を示唆します。
リンパ節の触診
【検査方法】
①患者の後ろに立って、両手を使って首の触診をします。
②示指、中指、環指でリンパ節周囲の組織を触診し、リンパ節のさまざまな特性を評価します。両手(両側に1つずつ)を使用することで、リンパ節のサイズ、一貫性、可動性の非対称性をみます。
③オトガイ下領域から始まり、下記の領域のリンパ節を触診していきます。
（検査する際は頸動脈圧迫に注意してください。）
触診の領域
・オトガイ下
・顎下
・耳介前
・耳介後
・表在頸リンパ節
・深頸リンパ節
・後頸部
・左鎖骨上領域は、Virchowの結節が注目される場所です (上部胃腸悪性腫瘍と関連)
前頸部を検査する際には、頸動脈圧迫に注意してください。
リンパ節腫脹の呼吸原因
・転移を伴う肺癌
・結核
・サルコイドーシス
胸部背面の評価
視診、胸部拡張、打診、触覚振盪音(または音声振盪)および聴診を含む胸部背面を評価します。
胸部の背面側面を評価するのに十分な時間を割り当てます。背面と側面は臨床徴候を特定する可能性が最も高い場所のためです。
浮腫の評価
仙骨と下腿の浮腫(うっ血性心不全など)を評価します。
肺塞栓症に続発する息切れを有する可能性があるため、深部静脈血栓症(腫脹、体温上昇、紅斑、目に見える表在静脈など)の徴候についても評価します。
サルコイドーシスに関連する可能性のある結節性紅斑の検査も行います。
評価後説明
診察が終わったことを患者に説明します。
防護服を適切に処分し、手を洗ってください。
今回の検査結果をお伝えします。
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参考論文
1)Kang-Jae Jung：Ultrasonographic diaphragmatic motion Analysis and Its correlation with pulmonary function In Hemiplegic stroke patients.Ann Rehabil Med 2014;38(1):29-37
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
