【2024年版】歯の咬み合わせと顎関節の姿勢への影響とは？脳卒中リハビリでの効果的アプローチと注意点を徹底解説
脳卒中後の咬合機能と姿勢・バランスの関係性
リハ医の金子先生は療法士の丸山さんに、脳卒中後のリハビリでしばしば見落とされがちな「咬合（噛み合わせ）」と、患者の姿勢およびバランス機能の関係について講義を始めることにした。咬合は脳卒中患者の姿勢や歩行に意外と影響が大きいが、丸山さんにとっては未知の領域だ。
1. 咬合と姿勢の基礎関係：バイオメカニクス的視点から
金子先生：「丸山さん、まず咬合が姿勢やバランスに影響を与える基本的なメカニズムについて話しましょう。頭蓋骨や頸椎、さらに肩や骨盤の位置関係は密接に繋がっていて、どれか一つがずれると全体のバランスに影響が出ます。咬合が不良な場合、例えば噛み合わせがずれていると、それが頸椎の位置に影響し、姿勢全体が崩れやすくなります。」
丸山さん：「なるほど。特に脳卒中後、片側の咬筋や顎周囲筋が不均等に働くと、頭部の位置が偏って姿勢が悪くなりそうですね。」
金子先生：「その通りです。咬合による頭蓋の位置変化は姿勢制御に影響し、長期間続くとバランス機能にも悪影響を及ぼします。」
2. 神経ネットワークと姿勢制御
金子先生：「次に、咬合と脳の姿勢制御に関わる神経ネットワークについて説明しましょう。脳の感覚野は咬合と体幹の情報を統合していて、口腔からの感覚入力も含めた姿勢反応をつくりだすために重要です。たとえば、咬合の歪みがあると、脳は正しい頭の位置や重心を感知しにくくなり、姿勢維持が不安定になります。」
丸山さん：「それは、咬合が変化すると脳の姿勢制御にも影響を与えるということですか？」
金子先生：「そうです。脳は咬筋や顎関節の位置情報も取り入れて姿勢や重心を調整しているため、噛み合わせが正しくないと誤ったフィードバックが伝わることがあるのです。」
3. 実際の症例から学ぶ：バイオメカニクスと神経的側面の融合
金子先生：「一つ症例を紹介しましょう。片麻痺患者で、右側の咬筋の弱化があった患者さんがいました。この患者さんは、顎の位置がわずかにずれていることで頸椎の偏位が生じ、骨盤も左右で高低差が見られる状態でした。」
丸山さん：「骨盤の高さが変わると歩行にも影響が出ますよね。」
金子先生：「そうです。その患者さんは歩行時に体幹の安定性が低下し、歩幅が小さくなるという問題がありました。そこで、顎と頭部の位置を調整することで骨盤の位置が安定し、体幹が安定して歩行も改善しました。」
咬合への介入による姿勢改善アプローチ
1. 咬合訓練の導入：筋の左右差の評価と修正
- 脳卒中後、咬筋や顎関節周囲筋に偏りが生じるため、まずは左右の筋活動の違いを評価し、対称性を高めるようにする。シンプルな「噛む動作」や片側のみで噛む動作のトレーニングを行い、少しずつバランスを取れるように誘導する。
2. 顎関節運動と体幹の連動性を高める練習
- 上半身と下半身の連携に着目し、噛み合わせを意識しながら頭部の位置を保持する練習を行う。例えば、かかとからつま先への重心移動を行う際に、顎の位置が安定しているかを確認する。
3. 歯の接触と体重移動の協調訓練
- 咬合と体重移動を同時に行う練習。咬み合わせを意識しながら立位で左右に体重を移動させ、顎が安定したままスムーズに体重移動ができるようにする。
質問と理解の深まり
丸山さん：「金子先生、咬合が姿勢やバランスにこんなに影響するなんて驚きました。歩行やバランスのリハビリで咬合にも注目することで、より包括的なアプローチができそうですね。」
金子先生：「その通りです。多くの臨床家が見過ごしがちな点ですが、咬合や顎関節の状態が患者の全体的なバランス機能に大きな影響を及ぼすことを理解することで、効果的なリハビリを実現できます。」
まとめ
- 咬合と姿勢の関係性は、顎関節と体幹のバイオメカニクスに基づいている。
- 神経ネットワークが咬合の安定性を姿勢制御にフィードバックしている。
- 高次脳機能に関連し、咬合の安定が脳卒中後のバランス改善に寄与する。
- 具体的な介入方法として、顎と体幹の連携訓練や体重移動の際の咬合安定化が推奨される。
丸山さんはこの講義を受け、脳卒中リハビリテーションにおける「咬合」という新たな視点を深く理解し、患者への多面的なアプローチの重要性を認識した。
論文内容
タイトル
咬合と姿勢の関係性とは？Effects of different jaw relations on postural stability in human subjects?pubmedへ P. Bracco et al.(2004)
本論文を読むに至った思考・経緯
•PT視点からSTと議論が出来るようになるために本論文に至る。
論文内容
論文背景
•先行研究は、固有感覚・視覚および姿勢の安定化における三叉神経および歯の咬合の役割が示されています。さらに顎関節症や口腔咽頭関連の疾患と姿勢の関連性が検討されています。
研究目的
•異なる顎関節の状態が姿勢に及ぼす影響を調査することを目的とした。
『末梢レベル』
•95人（男性23人女性72人、18歳〜52歳）の被験者が参加した。
•試験は3つの下顎の位置で行われた。
•開眼、閉眼で行われた。
•コンピュータ化されたフットボードを使用して姿勢動揺と安定性の分析を受けた。
１）ICP:中心咬合位 下顎（下の歯）が上の歯と完全に咬合される最も閉鎖された静止位置
２）REST:安静位 常習的ないつも通りの位置
３）MYO:筋中心位 経皮的電気神経刺激（TENS）法によって得られた筋を中心にバランスを整えた位置
すなわち、歯の咬合、安静時、筋肉をそれぞれ中心に考え位置させた状態である。
研究結果
•姿勢の平均非対称性指標値は、中心咬合位では6.7±5.5、安静位では6.3±4.8、筋中心位では5.3±4.5であった。
•中心咬合位の平均x（左右）距離値は6.7±5.3mm、安静位は5.9±4.6mm、筋中心位は5.3±4.2mmであった。
•中心咬合位の平均y（前後）距離値は215.1±15.2 mm、安静位は216.9±14.8 mm、筋中心位は216.2±15.0 mmであった。
•下顎が筋中心位の状態が、他の下顎の位置と比較して前額面状の姿勢バランスを改善させた。矢状面上では姿勢は改善しなかった。
•咀嚼筋と頭頸部筋のバランスが良いことは、姿勢の安定性の重要な要因であると考えられます。
興味深かった内容
•三叉神経の知覚および固有感覚の変化が姿勢連鎖により全体の不均衡を引き起こし、最終的に姿勢の変化を引き起こす可能性がある。
•咬合療法は咀嚼筋の再平衡を誘導することができるので、この再平衡は下行性連鎖で全身の姿勢筋に影響を及ぼし、姿勢が改善される可能性がある。
明日への臨床アイデア
咬合を意識した姿勢訓練は、顎関節や口腔周囲筋を安定させることで、頭部、体幹、下肢に至る姿勢の安定化とバランスの向上を目指します。この方法は特に脳卒中患者の姿勢や歩行に効果的です。ここでは、専門的な手順を段階的に解説します。
1. 初期評価：咬合と姿勢の確認
- 目的：咬合（噛み合わせ）と全身のアライメントを確認し、姿勢やバランスへの影響を評価します。
- 評価方法：
- 噛み合わせ確認：患者に口を軽く閉じてもらい、上下の歯が均等に当たるか確認します。偏りがあれば、それが姿勢にどのように影響しているかを観察します。
- 姿勢の確認：立位や座位での骨盤の傾き、体幹の揺れ、頭部の位置を評価し、左右のバランスや筋活動に偏りがないかを確認します。
2. 顎関節と体幹の連動を高めるエクササイズ
- 目的：顎関節の安定化と体幹の連動性を高めることで、姿勢維持能力を向上させます。
- 手順：
- 軽度噛み締め練習：患者に上顎と下顎を軽く噛み合わせるよう指示し、その際に顎の偏位がないよう確認します。
- 顎を安定させながら体幹を意識する：椅子に座った状態で軽く顎を引き、体幹が安定していることを確認します。頭部が正中位を保ち、骨盤が安定するよう誘導します。
- 重心移動の練習：軽く噛み締めながら左右に体重を移動させ、咬合が崩れずにバランスを取れるように指導します。
3. 下肢と咬合を統合したバランストレーニング
版
- 目的：立位での咬合安定と体幹・下肢のバランスを改善します。
- 手順：
- 咬合を保ちながら重心の前後移動：軽く噛み締め、かかとからつま先へと重心を前後に移動します。咬合が崩れないようにしつつ、足部の感覚と体幹の安定を確認します。
- 片脚立位での咬合確認：片脚立ちを行う際、噛み合わせが崩れないかを意識させ、体幹と下肢が安定するようにします。この練習では、視線も正面を保ち、頭部から足部までのアライメントが整っていることを確認します。
4. 歩行時の咬合安定化トレーニング
- 目的：歩行中の咬合安定と全身の協調性を高め、歩行の安定性を促します。
- 手順：
- 歩行前の準備：軽く顎を引き、噛み締めが適切であることを確認します。立位での安定が確認できたら歩行に移行します。
- 短距離歩行練習：軽く噛み合わせた状態でゆっくり歩行し、各ステップで姿勢が崩れていないかを確認します。視線を遠くに置き、頭から足部までの安定を保ちます。
- 顎の位置の確認：患者が歩行中に顎の位置を意識しながら、歩行のリズムが崩れないよう指導します。特に頭部や顎が上下左右に偏位しないように調整します。
5. 応用：視覚フィードバックと咬合の協調訓練
- 目的：視覚と咬合の連動を意識させることで、姿勢やバランスの向上を目指します。
- 手順：
- 鏡を使用した自己確認：患者に鏡を見ながら軽く噛み締めた状態で立位保持させ、姿勢が対称になっているか確認します。
- バランスボードなどを活用した重心移動練習：鏡を見ながらバランスボードや不安定な台に立たせ、咬合と体幹の連動を意識させます。咬合がずれないようにしつつ、ゆっくりと体幹の揺れに対応する訓練を行います。
6. 咬合安定化エクササイズの終了とリハビリ効果の評価
- 終了後評価：トレーニング終了後、噛み合わせを保ったままでの姿勢やバランスの変化を評価します。姿勢の対称性、歩行の安定性、体幹の動揺がどの程度改善されたか確認し、必要に応じてトレーニング内容を調整します。
補足アドバイス
- トレーニング頻度：患者の負担を考慮し、1日2～3回の軽いエクササイズから始め、徐々に負荷を増やします。
- 自宅での練習：患者の家族にも指導し、軽い咬合安定エクササイズや姿勢確認を自宅でも行うよう促します。
- 注意点：過剰な咬筋への負荷や顎関節への負担を避けるため、無理のない範囲で軽く噛み締める程度に留めます。
咬合を意識した姿勢訓練により、脳卒中患者のバランス能力や体幹の安定性が向上し、日常生活での転倒リスクも低減することが期待できます。
新人療法士が咬合を意識した姿勢訓練を行う際のコツ
新人療法士が脳卒中患者に対して咬合を意識した姿勢訓練を行う際には、以下の注意点やアイデアを考慮することで、訓練の効果を高め、患者の負担を軽減できます。特に患者の特性や咬合の状態に応じて適切に調整することが重要です。
1. 咬筋の過緊張を防ぐために短時間の訓練から始める
- ポイント：長時間の咬合保持が顎に負担をかけすぎないように、最初は短時間で開始します。数秒程度の噛み締め練習を徐々に増やし、患者の耐久度に合わせます。
2. 噛み合わせを強くせず軽く接触させる程度を意識させる
- ポイント：咬合力が強すぎると顎関節に負担がかかるため、軽い接触程度で噛み合わせるよう患者に指導します。リラックスした状態で咬合する意識が重要です。
3. 顎関節や咬合に痛みがある場合は別の方法を検討
- ポイント：顎関節や咬合の痛みがある場合は、顎関節を用いない体幹訓練や下肢の姿勢調整を先行させ、痛みが軽減してから咬合を取り入れるようにします。
4. 体幹や骨盤の動きと咬合のタイミングを合わせる
- ポイント：例えば体幹を前方に倒したときや、骨盤を立てたときに軽く咬合を意識させ、姿勢動作と咬合のタイミングを合わせると、より統合的な姿勢安定が図れます。
5. 咬合とともに呼吸の意識を組み合わせる
- ポイント：軽く咬み締めた状態でゆっくりと呼吸を行うよう指導することで、呼吸と姿勢制御の連動を高めます。息を吐く際に体幹が安定するようにすると効果的です。
6. バランスが崩れたときの安全確保と補助を徹底する
- ポイント：咬合を意識しつつバランスを取る訓練中は、不安定な姿勢が生じやすいため、療法士が必ず横で支え、急に姿勢が崩れた場合にすぐにサポートできるようにします。
7. 鏡を使用して咬合と姿勢を確認させる
- ポイント：鏡を活用し、患者が自分の姿勢と咬合の関係性を視覚的に確認できるようにします。特に顔と体幹の軸が揃うように意識させます。
8. 軽い負荷や重心移動を利用して体幹の安定度をチェックする
- ポイント：軽い重りを持たせたり、バランスパッドに立たせたりして体幹の安定性をテストし、咬合が崩れないかを確認しながらバランス訓練を行います。
9. 顎を安定させるための筋緊張リラクゼーションを行う
- ポイント：練習前に顎関節周囲の筋肉を軽くマッサージしたり、ホットパックで温めてから行うと、リラックスした状態で咬合の意識を保ちやすくなります。
10. フォローアップ評価で効果と負担を確認する
- ポイント：定期的に訓練効果や患者の負担を確認し、咬合意識と姿勢安定に改善が見られるか評価します。また、必要に応じて訓練内容を調整し、負担軽減や新たな課題設定を行います。
これらのポイントに基づいて訓練を進めることで、新人療法士が安全で効果的な咬合を意識した姿勢訓練を実施でき、患者の回復をサポートしやすくなります。
退院後のリハビリは STROKE LABへ
当施設は脳神経疾患や整形外科疾患に対するスペシャリストが皆様のお悩みを解決します。詳しくはHPメニューをご参照ください。
STROKE LAB代表の金子唯史が執筆する 2024年秋ごろ医学書院より発売の「脳の機能解剖とリハビリテーション」から
以下の内容を元に具体的トレーニングを呈示します。
STROKE LABではお悩みに対してリハビリのサポートをさせていただきます。詳しくはHPメニューをご参照ください
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
