【2024年版】ブルンストロームステージとは？(Brs 評価)・上田式リハビリ・上肢・手指・下肢

 

 

 

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はじめに

 

今回はブルンストロームステージについて解説していきます。

 

ブルンストローム・アプローチは、1960年代にスウェーデンの作業療法士・理学療法士のダブルライセンスを持つシグネ・ブルンストローム氏によって開発されました。このアプローチは、脳卒中後に全身の運動機能を回復させる方法を7つの段階に分けて説明しています。(※７段階目は完全回復とされ、日本での評価は６段階分類が主流です)

 

脳卒中を発症すると、脳と体の連携が悪くなり、筋肉が弱くなります。そのため、筋肉のシナジーが異常なパターンで動くようになります。脳卒中患者に提供されるほとんどの治療法は、非典型的な筋肉の相乗効果と動きを抑制しようとすることに焦点を当てます。一方、ブルンストローム・アプローチでは、異常な相乗効果のパターンをうまく活用する方法を教えていきます。

 

このアプローチは、その開始以来、作業療法士、理学療法士、そして患者の間で人気のある選択肢です。しかし、現在は評価方法が知名度が高く、アプローチ方法は古典的になってきている印象もあります。

 

臨床で頻繁に使用される検査ですが、参考書によって異なる定義が記載されていたり、正確な定義があってもどのように判断すれば良いのかわかりにくいことが多々あると思います。

 

原著を読み返してもきちんと定義があると言うわけではなく、「こういう風にこういう方法で取りましょう」と言うことしか書いていません。

 

今回は上田式12段階片麻痺評価法の良いところを取り入れながらブルンストロームステージの解説をしていきます。

 

Fugl-Meyer Assessment（FMA）とブルンストロームステージの違いは？

Fugl-Meyer Assessment（FMA）とBrunnstrom Stagesは、どちらも脳卒中を経験した患者の運動機能回復を評価・測定するためのツールです。しかし、アプローチ、焦点、運動機能回復の分類方法が異なります。

項目	Fugl-Meyer Assessment（FMA）	Brunnstrom Stages
目的	運動機能、バランス、感覚、関節機能の評価	運動機能回復の評価
焦点	運動障害の定量的評価	回復の定性的評価
構造	5つの領域（運動、感覚、バランス、関節可動域、関節痛）	6つの段階
スコアリングシステム	0（機能なし）から2（正常な機能）のスケールで評価	ステージ1から6まで、ステージが高いほど回復が良好
項目数	155項目（最大スコア226）	6つの段階
実施時間	30〜45分	5〜10分
感度	運動機能の変化を検出するための高感度	FMAと比較して感度が低い
患者層	広範囲の脳卒中患者に適している	重度の運動障害患者に最も適している

Fugl-Meyer Assessmentは、運動機能、バランス、感覚、関節機能など、さまざまな側面を測定するより包括的なツールであり、Brunnstrom Stagesは運動機能回復のより定性的な記述を提供します。FMAは運動機能の変化を検出する感度が高く、より幅広い範囲の脳卒中患者に使用できます。

 

評価の流れ

検査はすべて随意運動で行っていただきます。

評価の手順としては、まずはステージ3から評価していきます。

ステージ3で明確な関節運動が生じればステージ4へ進み、関節運動がなければステージ1.2の検査へ進みます。

それでは上肢→手指→下肢の順で評価を紹介していきます。

 

【ブルンストロームステージ評価用紙】

評価用紙の印刷はこちらをClick☚

 

 

上肢：ステージ３

【判断基準】

ステージ3の基準は明確な関節運動が生じることこれが最低条件になります。

逆に言えば関節運動が起こった時点でステージ3はクリアしたと言うことになります。

 

【実施方法】

１）屈曲共同運動

①手を膝の上に置きます。

②肩関節外転、外旋、肘関節が屈曲、前腕が回外しながら耳を触る。

体幹の回旋や側屈などの動きなどが入らないように注意し、手だけの動きで行います。

 

２）伸筋共同運動

①手を膝の上に置きます。

②膝の間に検査者の手を置きます。

②検査者の手に肘関節は伸展、前腕の回内、肩関節は内転しながら触れてもらいます。

 

屈筋共同運動または伸筋共同運動のどちらかだけでも、上肢だけの運動で関節運動が起こる場合はステージ3ということになります。

上記の運動ができなかった場合は、ステージ1、2のどちらかになります。

 

【ポイント】

この後解説する、ステージ1と2の鑑別には連合反応見る必要があります。そのため、ステージ3の検査をする際に肩関節の周囲に触れていることで、関節運動が起こらなくても筋収縮の評価を行うことができるためステージ2かどうかを判断することができます。(連合反応より随意収縮の方がレベルが高いため)

 

ステージ1・2は背臥位で行うテストですので、関節運動が起こらないからといって背臥位になってしまうと時間がかかってしまいます。

 

肩に触れておき、関節運動が起こらないが筋収縮起きているかを鑑別することで、随意的な運動があると判断することができますのでステージ2と判断することができます。

 

 

上肢：ステージ１・２

麻痺側の連合反応の検査になります。連合反応に関してはブルーストロムステージの現場には明確なやり方書いていませんので、上田式12段階片麻痺運動機能評価を含め評価を行っていきます。

 

【判断基準】

連合反応がある場合：ステージ2

連合反応がない場合：ステージ1

 

【実施方法】

①肩関節90°外転、肘関節を屈曲し麻痺側の頭の横に置いておきます。

②麻痺側の大胸筋に触れます。

③非麻痺側の上肢の手を天井のほうに伸ばしていきます。

④天井に向かって伸ばし、そこに検査者が抵抗をかけています。

非麻痺側の随意努力によって麻痺側の大胸筋に連合反応認めるかどうかを確認していきます。

 

 

上肢：ステージ４

【判断基準】

①腰に回して手の甲を背中につける動作が可能

※上田式では手の位置が脊柱から5cm以内に到達することが条件となっています。

 

② 肘を伸展して肩関節を90°屈曲が可能。

※上田式では60°以上の屈曲することとなっています。

　肘の屈曲が20°未満であること、水平内転・外転が10°未満であることも必要です。

 

③肘関節を90°屈曲し、脇につけた状態で前腕の回内・回外が可能。

※上田式では回内50°以上でクリアとなっています。

　肘屈曲は90 ± 10°の範囲、肘は体側着いていることも必要です。

 

この3種類の動作を行い、1つでもできればステージ5の評価に移ります。

 

 

上肢：ステージ５

【判断基準】

①肘を肘関節が伸展した状態のまま、肩関節90°外転が可能

※上田式では肩関節外転60°以上で達成となります。

　水平内転は20°未満、肘関節屈曲は20°未満である必要があります。

 

②肘関節伸展の状態で180°まで肩関節屈曲が可能。

※上田式では130°以上で達成となります。

　肩関節の外転が30°以上以内、肘関節屈曲は20°未満である必要があります。

 

③肩関節90度屈曲位の状態で前腕の回内・回外を行います。

上田式では回外50°以上で達成となります。

肩関節は60°以上屈曲、肘関節屈曲は20°未満であることが条件となります。

 

この3種類の動作を行い、1つでもできればステージ6に移ります。

 

 

上肢：ステージ６

【判断基準】

・ブルンストロームステージの原著には明確な基準はありません。5秒間でどれだけできるかを評価します。

・上田式12段階片麻痺運動機能評価では非麻痺側と麻痺側の両方で行い、非麻痺側の1.5倍以内の時間であればクリアとなります。

 

【実施方法】

１）伸展共同運動でのスピードテスト

① 大腿の上に手を置きます。

② 膝の間に検査者の手を置きます。

③ 自分の大腿と検査者の手を交互に触動作を反復してもらう評価になります。

 

２）屈曲共同運動でのスピードテスト

① 大腿の上に手を置きます。

② 肘を屈曲し、手で顎を触り大腿に戻す動作を反復してもらう評価になります。

伸展共同運動でのスピードテスト

① 大腿の上に手を置きます。

② 膝の間に検査者の手を置きます。

③ 自分の大腿と検査者の手を交互に触動作を反復してもらう評価になります。

 

３）上田式でのスピードテスト

①手を肩関節に置きます。

②天井に向けて手を伸ばし、また肩関節に戻す運動を10回反復してもらいます。

これを麻痺側、非麻痺則で行い、非麻痺側の1.5倍以内の時間でできればステージ6をクリアしたと言う判断になります。

 

肩関節が130°以上屈曲すること、そして肘関節は20°以上屈曲せず伸展で行うということに注意してください。

 

上肢評価の注意点

まず初めにステージ3から評価を行い、ステージ3以上なのかステージ1・2なのかを判断し、ステージ3以下であれば1・2の連合反応の評価の手間を省くため事前に筋の触診も同時に行います。

 

筋収縮がない場合は背臥位で連合反応を評価していくということになります。

 

ステージ3以上の場合はそれぞれ項目があるので1つでもクリアできれば、次のステージを評価していきます。

 

ブルンストロームステージの原著には、連合反応とスピードテストの方法が詳しく書いていませんので、今回は連合反応とスピード反応に関しては上田式12段階片麻痺運動機能評価を用いて評価を行なっています。

 

 

手指：ステージ３

【判断基準】

①全指の同時屈曲が可能

②鍵握りが可能

前腕を触診し筋収縮があるかも同時に判断します。

 

同時屈曲と鍵握りのどちらかが行えればステージ3は達成していることとなり、ステージ4に移ります。

反対に明確な関節運度が起こらない場合はステージ1・2へと移ります。

 

 

手指：ステージ１・２

【判断基準】

連合反応がある場合：ステージ2

連合反応がない場合：ステージ1

 

【実施方法】

握手をするような形で手を握ってもらい評価を行います。

前腕に触れておき外在筋の触診を行いましょう。

 

 

手指：ステージ４

【判断基準】

①横つまみ(指腹つまみ)が可能

②少し伸展し指を離すことができることが可能

 

【実施方法】

①親指と人差し指の横で紙を持ってもらいます。

②検査者が紙を引っ張ります。

③紙を引っ張っても抜けてしまわないかで、横つまみができているかを評価します。

④紙から親指を離し指の伸展が行えるかを評価します。

 

紙を持たせるどうかは判断基準に入っていませんが、紙を引っ張ってちゃんと横つまみができているかを判断できるため紙を持つとより評価が簡便にできます。

 

 

手指：ステージ５

【判断基準】

・対向つまみが可能

・全指の集団伸展が可能

 

上記の二つが両方で可能である場合ステージ5はクリアとなります。

この際、伸展は完全伸展でなくても問題ありません。

 

【実施方法】

①検査者の手の上や机の上に置いたペンを指先だけで持ってもらいます。

対向つまみの評価に関して、ペンの使用は規定されていませんが、判断が難しい場合などペンを使用して評価を行っても良いと思います。

 

② 集団伸展の評価は、一度手を握ってもらい、そこから同時に指を伸ばすことができるかを評価します。

 

手指の分離を評価しているため、リーチはできなくても対向つまみと集団伸展ができればクリアとなります。

 

 

手指：ステージ６

【判断基準】

玉握りやつつ握りなどその他すべての握りが可能。

全ての握りができればステージ6、1つでもできない場合はステージ5と判断します。

 

その他の把持動作とは

球握り、筒握りの他、腹側つまみ、鈎握り、重量把持、母指－第４指などの対立母指と他指の2対による把持などがあります。

 

 

下肢：ステージ３

【判断基準】

股関節・膝関節の屈曲と足関節の背屈の共同運動が可能

明確な関節運動が認められればステージ3以上が確定します。

 

股関節周囲の筋収縮を手で確認しておくと、随意収縮があるか評価が可能となります。

随意収縮がない場合ステージ1・2の評価に移ります。

 

 

下肢：ステージ１・２

【判断基準】

連合反応がある場合：ステージ2

連合反応がない場合：ステージ1

 

下肢のステージ1・2の検査では、レイミステ反応を評価していきます。

レイミステ反応とは、非麻痺側下肢を内転や外転した際に、麻痺側下肢が同様に内転・外転する反応をレイミステ反応（対側性連合反応）と呼びます。

 

【実施方法】

①非麻痺側の下肢を外転させます。

②麻痺側の内転筋に触れます。

③非麻痺側の下肢を内転してもらい、そこに抵抗をかけます。

④麻痺側に内転の連合反応が出現するかを確認します。

 

下肢の内転に伴って麻痺側の内転筋の活動が見られた場合は、連合反応が出現したと判断しステージ2と判断します。

反対に連合反応が認められなければステージ1となります。

 

 

下肢：ステージ４

【判断基準】

①足底を床につけたまま後ろに滑らせ、膝関節を90度以上屈曲可能。

※上田式では、開始は膝関節90°屈曲位から開始し100°以上屈曲できる場合はクリアとなります。

②かかとを浮かせずに足関節の背屈が可能。

※上田式では5°以上背屈できる場合はクリアとなります。

 

 

下肢：ステージ５

【判断基準】

①股関節伸展のまま膝関節だけを後ろに屈曲が可能。

※上田式では45°以上屈曲できると達成になります。また股関節が20°以上屈曲しないことが条件になります。

②麻痺側の足を前に出した状態で足関節の背屈が可能。

※上田式では5°以上でクリアとなります。膝股関節が20°以上屈曲しないことが条件となります。

この検査はあくまで随意収縮の検査であって、バランスの評価ではないので上肢で支持していただいても構いません。

 

 

下肢：ステージ６

【判断基準】

①骨盤挙上の可動域を超えて股関節の外転が可能。

　20°以上外転でクリアとなります。

　膝関節屈曲が20°未満で、非麻痺側の踵が床から離れないようにしましょう。

②座位で距骨下関節の内反とともに下腿の内旋、そして外反とともに下腿の外旋の反復が可能。

どちらかが行えればステージ6となります。

※足部の動きを行おうとして大腿部の内転や内旋、外転などの大腿部での代償が見られないように注意しましょう。

 

金子先生と丸山さんのリハビリテーションセッション例

セッション1：ステージ3の評価

金子先生: 「今日は、丸山さんの上肢の運動機能をブルンストロームステージで評価していきます。まず、ステージ3の評価から始めましょう。」

丸山さん: 「よろしくお願いします。」

金子先生: 「手を膝の上に置いて、肩関節を外転しながら耳を触ってみてください。」

（丸山さんが動作を試みる）

金子先生: 「いいですね、しっかりと関節運動が見られます。次に、手を膝の上に置いて、膝の間に手を置いてください。そして、肘を伸展しながら肩関節を内転させてみてください。」

（丸山さんが動作を試みる）

金子先生: 「素晴らしい、これでステージ3をクリアしました。次はステージ4の評価に進みます。」

セッション2：ステージ4の評価

金子先生: 「次に、手を腰に回して手の甲を背中につけてみてください。」

丸山さん: 「わかりました。」

（丸山さんが動作を試みる）

金子先生: 「良いですね、しっかりと動作ができています。次に、肘を伸ばして肩関節を90度屈曲させてみましょう。」

（丸山さんが動作を試みる）

金子先生: 「いい感じです。次に、肘を90度屈曲した状態で前腕の回内と回外を行ってみてください。」

（丸山さんが動作を試みる）

金子先生: 「完璧です。これでステージ4をクリアしました。」

セッション3：ステージ5の評価

金子先生: 「次に、肘を伸ばしたまま肩関節を90度外転させてみてください。」

（丸山さんが動作を試みる）

金子先生: 「良いですね。次に、肘を伸ばしたまま肩関節を180度まで屈曲させてみましょう。」

（丸山さんが動作を試みる）

金子先生: 「素晴らしい。最後に、肩関節90度屈曲位で前腕の回内と回外を行ってみてください。」

（丸山さんが動作を試みる）

金子先生: 「いいですね。これでステージ5をクリアしました。」

セッション4：ステージ6の評価

金子先生: 「最後に、すべての握りを試してみましょう。大腿の上に手を置いて、膝の間に検査者の手を置きます。自分の大腿と検査者の手を交互に触動作を繰り返してください。」

（丸山さんが動作を試みる）

金子先生: 「良いですね。次に、大腿の上に手を置いて、肘を屈曲し、手で顎を触って大腿に戻す動作を繰り返してください。」

（丸山さんが動作を試みる）

金子先生: 「素晴らしいです。これでステージ6をクリアしました。丸山さん、お疲れ様でした。今日は非常に良い評価ができました。」

執筆監修｜金子 唯史 STROKE LAB代表

・国家資格(作業療法士)取得

・順天堂大学医学部附属順天堂医院10年勤務

・海外で３年に渡り徒手研修修了

・医学書院「脳卒中の動作分析」など多数執筆

 

 

 

 

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