脳卒中後の骨盤の傾きと立位の荷重量：お尻上げ（ブリッジ）のコツまで解説【2024年版リハビリ論文サマリー】
論文を読む前に
脳卒中後の骨盤の傾斜とその影響についての講義
新人療法士の丸山さんは、今日もリハビリテーション病院での業務を終えた後、リハビリテーション医師の金子先生のオフィスを訪れます。金子先生は、脳卒中患者のリハビリテーションにおける骨盤の役割について詳しく説明する予定です。
丸山さん:
「金子先生、今日は脳卒中後の骨盤の傾斜についてお話を伺いたいと思っています。患者さんの歩行やバランスにどう影響するのか、詳しく知りたいです。」
金子先生:
「良い質問ですね、丸山さん。脳卒中後の骨盤の傾斜は、運動麻痺によって生じる多くの問題の一つです。骨盤の姿勢が変わると、その上位構造である脊柱や下肢の動きにも大きな影響を与えるんですよ。」
脳卒中後の骨盤の傾斜とは？
金子先生:
「まず、脳卒中後の骨盤の傾斜についてお話しします。脳卒中によって運動麻痺が起こると、麻痺側の筋肉の緊張が変化し、骨盤の位置が変位します。具体的には、麻痺側の中殿筋や大殿筋がうまく働かなくなることで、骨盤が傾きやすくなるんです。」
丸山さん:
「なるほど、骨盤が傾くと何が問題になるのでしょうか？」
金子先生:
「骨盤の傾斜が生じると、体の重心が変わります。その結果、体幹のバランスが崩れ、歩行時や立ち上がり動作時に不安定になりやすくなります。また、骨盤の傾斜が長期間続くと、腰椎の変形や痛み、下肢のアライメントの乱れも引き起こされることがあります。」
骨盤の傾斜と動作への影響
金子先生:
「例えば、骨盤が傾いていると、片脚支持期の安定性が低下します。脳卒中後の患者は、特に麻痺側の骨盤が低下しやすく、これが原因で歩行時に ‘トレンデレンブルグ歩行’ という特徴的な歩行パターンが見られることがあります。この歩行では、立脚期に麻痺側の骨盤が下がり、反対側の腰が浮き上がるような動きになります。」
丸山さん:
「そうなんですね。そのような歩行パターンは、どのようにして改善できるのでしょうか？」
金子先生:
「重要なのは、骨盤の安定性を高めることです。骨盤の安定性が向上すると、体幹の安定性も増し、全体の姿勢が改善します。具体的には、中殿筋や大殿筋の筋力トレーニングが有効です。また、体幹の回旋筋群を強化することも、骨盤の安定性向上に寄与します。」
臨床応用：骨盤の安定化トレーニング
金子先生:
「実際の臨床では、患者さんに対して骨盤の安定化トレーニングを行います。例えば、ブリッジングエクササイズやクラムシェルエクササイズなどが効果的です。これらのエクササイズは、主に中殿筋や大殿筋をターゲットにしており、骨盤の安定性を高めるのに役立ちます。」
丸山さん:
「エクササイズを行う際に注意すべき点はありますか？」
金子先生:
「はい、トレーニングの際には、患者さんが正しいフォームで行うことが重要です。例えば、ブリッジングの際には、腰椎が過剰に反らないように、腹筋をしっかりと使うことが大切です。また、クラムシェルエクササイズでは、骨盤が後ろに倒れないように注意し、正確なフォームを維持するよう指導しましょう。」
研究からの知見
金子先生:
「また、最近の研究では、脳卒中後の患者に対して骨盤の安定化トレーニングを行うことで、歩行能力やバランス能力が改善されることが示されています。具体的には、骨盤の傾斜を改善することで、歩行時の左右のバランスが向上し、転倒のリスクが減少したという報告があります。」
丸山さん:
「そうなんですね。骨盤の安定化が全身の動きに影響を与えることがよくわかりました。」
金子先生:
「そうです。骨盤は体幹の中心として非常に重要な役割を果たしています。骨盤の位置を正しく保つことで、体全体のバランスと安定性が向上し、日常生活の動作もスムーズになります。ですから、脳卒中後のリハビリテーションでは、骨盤の安定化を目指したトレーニングを積極的に取り入れることが必要です。」
まとめ
金子先生:
「まとめると、脳卒中後の骨盤の傾斜は、運動麻痺による筋力低下が原因で生じ、その結果、動作への悪影響を及ぼします。骨盤の安定性を高めることで、患者の歩行能力やバランス能力を向上させることができるため、リハビリテーションでは骨盤の安定化トレーニングをしっかりと行うことが重要です。」
丸山さん:
「とても勉強になりました。ありがとうございます、金子先生！」
金子先生:
「どういたしまして。今後も患者さんに最適なリハビリテーションを提供できるように、しっかりと学んでいきましょう。」
論文内容
カテゴリー
バイオメカニクス
タイトル
脳卒中後の骨盤のアライメントと荷重量
Relationship between Pelvic Alignment and Weight-bearing Asymmetry in Community-dwelling Chronic Stroke SurviCvorsPMC Suruliraj Karthikbabu et al.(2016)
なぜこの論文を読もうと思ったのか？
・麻痺側外方への骨盤のtilt、上肢活動等難しい方が多い。脳卒中後の骨盤アライメントについて調べてみたいと思った。
内 容
背景
・変化した骨盤のアライメントおよび下肢にかかる非対称な荷重は、脳卒中後の立位および歩行において観察される最も一般的な所見である。
・麻痺した下肢に体重を移す能力は、椅子からの立ち上がり、立って歩く、リーチングなどの機能的な動的スキルの前提条件です。
・認知機能障害、感覚障害、下肢の運動回復不良、痙縮、weakness、体幹制御不良、および骨盤のアライメント変化は、麻痺側下肢の荷重量の減少に寄与する。
・骨盤周囲の体幹筋は、骨盤の正常な姿勢アライメントの必須成分である中枢の安定性を提供する。腹部の最大の筋である外斜筋は、骨盤の中枢の安定性と前方傾斜に関与しています。
・座位では、体幹の横方向の動きが下肢筋によって制御されるのではなく、体幹筋によってのみ制御されるのに対し、体幹の矢状方向の前方傾斜は股関節伸筋によって補助された。体幹制御が悪い人は、骨盤を後方に固定し、上半身を過度に撓ませて体重を前方に移動させることができます。
・脳卒中後、下部腹筋活動の障害は、座った状態で後傾した骨盤を（安定でなく）固定することになり、上部体幹が前方運動を開始する間の受動的な安定性を提供する。これは、麻痺側に向かう側方への骨盤の傾きと起立時の前方への骨盤の傾きが、体幹の制御と適度に相関しており、より良い下肢運動回復を有する慢性脳卒中者において高かったという最近の研究によって支持された。
・Kirkerらは、脳卒中後立位における股関節外転筋と内転筋の回復パターンの障害は、左右のバランスの安定性に大きく関与していると述べている。
・脳卒中後のバランス能力は、Bergのバランス尺度で測定した場合、前後の体重シフトよりも側方の体重シフト能力と強く相関していた。
・触診（PALM）メーターで測定して座って座った状態で外方への骨盤の傾きが過度になった人は、動的座位バランスが悪く、下肢の運動回復が悪い。
・我々は、体幹および股関節の筋肉のコントロールが不十分であることが、起立時の骨盤のアライメントの変化の理由であり得ると考えている。
目的
・研究目的は、慢性脳卒中者における骨盤アライメントと荷重のアシンメトリー（WBA）との関係を見出すことであった。
方法
・立位において、慢性脳卒中者の側方および前方骨盤傾斜角を、触診（PALM）計器装置を用いて評価した。
・WBAのパーセンテージは、2つの標準計量尺度で測定した。 ピアソン相関係数（r）を用いて、骨盤の傾きとWBAとの間の相関を研究した。
・112人の参加者のうち、平均年齢は54.7歳で、脳卒中後期間は平均14ヶ月であった。Brunnstromstageの平均は3.7であった。
・各患者が30cmの間隔をあけて体重計に足を載せ、立った。患者はできるだけ直立して立って見えるように指示された。
結果
・側方骨盤の傾斜は麻痺側へ2.47度傾いていた。骨盤の前方傾斜は非麻痺側で4.4度傾斜していた。
・立位時に麻痺側への過度の側方骨盤傾斜は、慢性脳卒者における同側下肢の体重保持能力に影響を及ぼし得る。
明日への臨床アイデア
脳卒中後の骨盤の傾斜は、立位時の麻痺側の荷重量の減少につながり、バランス能力や歩行パターンに悪影響を与えることが論文から分かりました。これに対処するための具体的な運動療法の手順について、以下に示します。
1. 運動療法の目的
- 骨盤の安定性向上：骨盤の安定性を高め、体幹と下肢の協調性を改善する。
- 麻痺側への荷重増加：麻痺側への適切な荷重量を回復し、左右のバランスを整える。
- 筋力強化と筋の再教育：特に麻痺側の中殿筋、大殿筋、および体幹筋の筋力を強化し、正しい筋の使い方を再教育する。
2. 運動療法の手順
A. 骨盤の前額面安定化エクササイズ
クラムシェルエクササイズ
- 手順:
- 患者に横向きで寝てもらい、膝を90度に曲げます。
- 足を合わせたまま、上側の膝をできるだけ開くようにします。骨盤が後ろに倒れないように注意します。
- 10回を1セットとし、左右それぞれ2〜3セット行います。
- 効果: 中殿筋の筋力を強化し、骨盤の安定性を高めることで、麻痺側への荷重量を増加させます。
- 手順:
ブリッジングエクササイズ
- 手順:
- 仰向けに寝てもらい、膝を曲げた状態で足を床に置きます。
- 腰を持ち上げ、肩から膝まで一直線になるようにします。3秒間キープし、その後ゆっくりと元の位置に戻ります。
- 10回を1セットとし、2〜3セット行います。
- 効果: 大殿筋とハムストリングスを強化し、骨盤と腰部の安定性を改善します。
- 手順:
B. 体幹の安定化エクササイズ
プランクエクササイズ
- 手順:
- 腕立て伏せの姿勢をとり、肘を床に置きます。身体を一直線に保ちながら、腹筋を使って体幹を支えます。
- 10秒から始めて、徐々に時間を延ばしていきます。
- 効果: 体幹の筋肉を強化し、骨盤の安定性を向上させることで、麻痺側への荷重コントロールを改善します。
- 手順:
シーテッドバランスエクササイズ
- 手順:
- 椅子に座った状態で、足を床から離してバランスを取ります。
- 片足ずつ足を持ち上げ、5秒間キープします。
- 5回を1セットとし、左右それぞれ2〜3セット行います。
- 効果: 体幹と下肢の筋力を強化し、左右のバランス能力を高める。
- 手順:
C. 麻痺側への荷重トレーニング
ウェイトシフトエクササイズ
- 手順:
- 立位で麻痺側の足に体重をかける練習をします。
- 健側から麻痺側へ体重をゆっくりと移動させ、その後元に戻します。
- 10回を1セットとし、3セット行います。
- 効果: 麻痺側への荷重量を増加させ、バランス能力を改善する。
- 手順:
片脚立位練習
- 手順:
- 壁やバーに軽く手を添えて立ち、麻痺側の足に重心を移動させます。
- 健側の足を少し持ち上げ、麻痺側の足でバランスを取ります。
- 5秒から始め、徐々に時間を延ばしていきます。
- 効果: 麻痺側の下肢筋力とバランスを向上させ、立位時の安定性を高めます。
- 手順:
3. 運動療法の効果
- 姿勢の安定化: 骨盤と体幹の安定性が向上し、立位や歩行時の安定性が増加します。
- 麻痺側の機能回復: 麻痺側の筋力が向上し、バランス能力が改善されることで、日常生活動作の自立度が高まります。
- 転倒リスクの軽減: 麻痺側への荷重が適切に行えるようになることで、転倒リスクが減少します。
- 全身の協調性改善: 骨盤と体幹の筋力強化により、全身の動作がスムーズになり、四肢の協調性も向上します。
これらの運動療法は、脳卒中後の患者のリハビリテーションにおいて、骨盤の安定性と麻痺側への荷重量を改善するために非常に有効です。患者個々の状態に合わせて適切な運動療法を選び、継続的に実施することが重要です。
骨盤の安定化トレーニング：お尻上げのポイント
臨床で推奨されるトレーニングを上記で示しましたが、その中でも頻用される「お尻あげ：ブリッジ」についてよりポイントを解説していきます。
お尻上げは、股関節周囲の筋肉や体幹の筋肉を鍛え、下肢の支持力を高めるトレーニングになります。お尻あげ（ブリッジ）訓練では、闇雲に行うと、背中や首に過剰な力が入ってしまった動作パターンを学習してしまい、逆にお尻への力の入れ方が分からなくなったりする可能性があります。
お尻上げ（ブリッジ）を行うことで、どのような姿勢や動作を改善させたいのか、目標をしっかりイメージすることでトレーニングを行う際の視点も変わってくるのではないでしょうか。
新人療法士が骨盤トレーニングを行う際のコツ
脳卒中患者の骨盤の姿勢改善や安定化トレーニングを行う際には、いくつかのポイントを押さえて効果的にリハビリを進めることが重要です。以下に、新人療法士向けに7つのコツを挙げます。
1. 骨盤の中立位を理解する
- 骨盤の中立位（骨盤が傾かず、前後左右にバランスが取れている状態）を正確に理解し、患者に説明できるようにしましょう。中立位を維持することで、腰椎や下肢のアライメントが整い、安定した姿勢が保てます。
2. 視覚的フィードバックを利用する
- 鏡を使って患者が自身の姿勢を確認できるようにし、正しい骨盤の位置を視覚的にフィードバックすることで、自覚を促します。これにより、自己調整能力が向上します。
3. 患者の体幹筋力を評価する
- 体幹の筋力が不足していると、骨盤の安定性が保てません。体幹の前面、側面、背面の筋力を評価し、必要な筋肉の強化トレーニングを組み込みましょう。
4. 段階的な負荷調整
- 骨盤の安定化トレーニングは、初めは軽い負荷から始め、患者の筋力や耐久性に応じて徐々に負荷を増やしていくことが重要です。例えば、仰向けでのエクササイズから始め、安定したら立位でのバランスエクササイズに進むなどの段階的な進行を考慮しましょう。
5. 呼吸と連動させる
- 呼吸を止めずにエクササイズを行うことを促し、呼吸と動作を連動させることで、体幹の安定化と筋力の発揮を効率的に行います。息を吐くときに骨盤を引き締めるなど、呼吸のリズムに合わせて指導します。
6. バランスの強化
- 骨盤の安定性はバランス能力にも依存します。片脚立ちや不安定なサーフェスでのエクササイズ（例：バランスボードやエアクッション）を取り入れて、骨盤の安定化を図りましょう。これにより、患者は実際の歩行や日常動作においてもバランスを保ちやすくなります。
7. 患者に自己感覚を重視させる
- トレーニング中に患者自身が骨盤の位置を意識し、正しい姿勢や動作を感じ取れるよう指導しましょう。骨盤の位置や動きを自覚することは、日常生活での姿勢改善にもつながります。手で骨盤を触って感じる、自分で骨盤の位置を確認するなどのフィードバックを利用します。
これらのコツを活用しながら、患者一人ひとりのニーズや状態に応じた個別のプログラムを提供することが大切です。
退院後のリハビリは STROKE LABへ
当施設は脳神経疾患や整形外科疾患に対するスペシャリストが皆様のお悩みを解決します。詳しくはHPメニューをご参照ください。
STROKE LAB代表の金子唯史が執筆する 2024年秋ごろ医学書院より発売の「脳の機能解剖とリハビリテーション」から
以下の内容を元に具体的トレーニングを呈示します。
STROKE LABではお悩みに対してリハビリのサポートをさせていただきます。詳しくはHPメニューをご参照ください
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 ４万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023)
