【2024年最新版】更衣動作の予後を左右する要因とは？身体機能・高次脳機能・精神面との関係と効果的アプローチまで解説
論文を読む前に
更衣動作に必要な身体機能と予後予測に必要な要素について
金子先生（リハビリテーション医）：
「では、丸山さん、今日は脳卒中患者における更衣動作に焦点を当てましょう。この動作には、上肢や下肢、体幹の協調的な動きが必要ですし、予後予測のためにはさらに身体機能だけでなく、高次脳機能や精神的な状態、そして環境要因も重要です。これを一つずつ見ていきましょう。」
1. 更衣動作に必要な上肢機能
金子先生： 「まず、更衣動作の中で一番重要な役割を果たすのが上肢機能です。患者が自力で服を着替えるためには、特に肩関節と肘関節の動きが不可欠です。論文でも、肩の屈曲・外転、肘の屈曲・伸展の運動が、着衣・脱衣の動作に直結することが示されています。また、手指の細かな操作性も非常に重要で、把持力や巧緻性（fine motor skills）を失っているとボタンを留めるなどの動作が難しくなります。」
2. 体幹機能の役割と予後に与える影響
金子先生： 「体幹の安定性も不可欠です。体幹が不安定だと、上肢や下肢の動作がうまくできません。更衣動作中には頻繁に前屈や回旋の動きが求められますが、体幹の機能が損なわれているとこれが難しくなり、結果的に上肢や下肢への負担が増大します。
これを裏付ける研究として、体幹機能が不十分な場合、リハビリにおける更衣動作の達成率が低くなることが報告されています。また、体幹の安定性が向上することで、上肢の機能も改善することが確認されています。ですので、体幹のリハビリも重要なポイントですね。」
3. 下肢機能の影響と更衣動作
金子先生： 「下肢の機能は特にズボンや靴を履く際に必要になります。患者が自力で下肢の衣服を操作するには、股関節の屈曲・外転や膝関節の屈曲、足関節の可動性が求められます。また、立位での更衣をする場合には、足部の安定性と片脚立ちができる能力が必要です。これらの機能が低下している場合は、リハビリの中でこれらの動作を徐々に訓練することが重要です。」
4. 高次脳機能との関連
金子先生： 「更衣動作には高次脳機能も密接に関わっています。更衣動作は一連のステップを順序よく行う必要があるため、遂行機能や計画能力が欠如していると、この過程が困難になります。例えば、前頭葉損傷によってこの機能が損なわれると、服を脱ぎ着する一連の動作が適切に行えなくなることが多いです。」
丸山さん（療法士）： 「患者によっては、一度に一つのステップしかできない場合がありそうですね。」
金子先生： 「その通りです。高次脳機能の障害がある場合は、段階的に訓練を行い、患者にひとつひとつの動作を丁寧に行わせる必要があります。」
5. 精神面と更衣動作の関連
金子先生： 「更衣動作は精神的な要素とも関係しています。うつ症状やモチベーションの低下は、患者の自主的なリハビリ参加を妨げ、更衣動作の改善にも悪影響を及ぼします。うつ症状がある患者では、動作を始める意欲が低下し、結果的に機能的な回復が遅れます。これを予測するためには、定期的な精神状態の評価も必要です。」
6. 環境要因とその調整の重要性
金子先生： 「また、更衣動作の予後を予測する際には、環境要因も忘れてはいけません。特に住環境の調整が大切です。手すりの配置や椅子の高さなどが適切に調整されていないと、患者が自力で服を着るのが難しくなる場合があります。家庭訪問による環境評価や、生活環境のバリアフリー化が重要なサポートとなるでしょう。」
7. 代償動作の観察と指導
金子先生： 「患者が麻痺側を使えない場合、健側での代償動作を行うことが多いです。この代償動作が過度に使用されると、体のバランスが崩れ、特定の筋肉に負担がかかります。特に肩や腰部に痛みが生じることがあるため、健側のオーバーユースを防ぐための指導が必要です。」
8. リーチ動作とその関連
金子先生： 「更衣動作の多くは、物を取ったり、遠くに手を伸ばしたりするリーチ動作が含まれます。このリーチ動作が困難な患者には、上肢のリハビリを進めることが重要です。また、姿勢制御との関連も強く、体幹の安定性がリーチ動作の成功率に影響します。」
9. 感覚障害と更衣動作
金子先生： 「麻痺側に感覚障害がある場合、更衣時に服の素材を感じ取れないため、着替えが困難になります。この場合、感覚再教育を進めることが必要です。感覚フィードバックを高めるために、触覚刺激やプロプリオセプション訓練を取り入れるとよいでしょう。」
10. 予後予測のための評価
金子先生： 「更衣動作の予後を予測するためには、これらの要素を総合的に評価する必要があります。特に重要なのは、上肢・体幹・下肢の機能評価、高次脳機能の検査、精神面の評価、そして環境の調整です。患者個々の状態に合わせて、包括的なリハビリ計画を立てましょう。」
更衣動作は、脳卒中患者にとって自立生活の中で非常に重要な動作です。上肢・下肢の機能、体幹の安定性、高次脳機能、精神面、そして環境調整など、多岐にわたる要素がその予後を決定します。新人療法士がこれらの要素を的確に評価し、患者に最適なリハビリ計画を提供することが、最終的な自立に繋がる鍵となります。
論文内容
カテゴリー
脳卒中
タイトル
認知の障害が上半身の着衣に与える影響：ビデオによる回復のパターンの解析
The impact of cognitive impairment on upper body dressing difficulties after stroke: a video analysis of patterns of recovery.Walker CM, Sunderland A, Sharma J, et al. (2004)
なぜこの論文を読もうと思ったのか？
・座位で行われるADLの中で、更衣はとても高次脳機能や認知機能の影響を受けやすく、難渋することが多い。そのためこの論文を読んで改善のヒントを得たいと考えた。
内 容
方法
・入院から６週間以内で椅子座位を15分以上保持できる麻痺を持った患者30人が対象。
・評価は対象者が研究に動員された時点と３ヶ月後に行われた。
・病院で普段着ている服の更衣をNSDAで採点(自立：2点、口頭指示：1点、５分試行後の介助：0点を衣服・靴下・下着など一つ一つ採点)。
・ポロシャツの着衣をビデオカメラで撮影し、間違いがないか、自己修正できる間違いかを評価し、時間がどのくらい掛かるかを測った。
・認知機能は線分抹消試験、VOSP(物体識別と空間認知の評価)、キムラボックステスト(観念運動失行の評価)、ペグを使った左右上肢の評価、聴覚的な邪魔のはいるペグを使った非麻痺側上肢の評価、Motricity indexを使った麻痺側上下肢の評価を行った。
・ADLの評価にBarthel indexを用いた。
・徒手的・口頭での促し下での更衣訓練を2/週行った。
結果
＜初期評価(下表参照)＞
・20人が自分の衣服の更衣が非自立、20人のNSDAのメディアンは39%自立であった。
・NSDAの得点とビデオ判定の比較では、両手でポロシャツを着た患者は全員自立でNSDAが高得点だった。片手の者のうち5人が着衣でき、12人が着衣できなかった。
・Moricity index>65以上の麻痺側上肢機能が良好な患者はシャツの着衣で補助手として用いていた。
・片手で着衣自立の患者の全ては視空間認知と観念運動失行の検査が正常範囲内で、非自立患者の9/12は認知検査の一つ以上に障害が見られ、非麻痺側が器用でなかった。
・ビデオ判定では着衣非自立は以下の4つのタイプの間違いに起因していた。
①非麻痺側上肢から着衣するなど混乱した方略(5名)：5名全員が左頭頂葉か左前頭側頭葉の損傷があり、4人がキムラボックステストで失行が見つかった。
②麻痺側手を正しい穴に通せない(2人)：2人とも右後頭葉の損傷があり、視空間認知のVOSPテストで失敗した。
③麻痺側(左)肩まで服を引き上げることを無視した(2人)：2人とも右後頭葉に損傷があったが2人とも視覚的抹消検査で無視を示さなかった。
④麻痺側肘より上に袖を上げられなかった(3人)：2人が左、1人が右の損傷。これは特異的な問題ではなく広く色々な部位の損傷で起こるようだ。
＜3ヶ月後の評価(下表参照)＞
・27名の患者で評価が出来た。
・NSDAに有意な改善が見られ、更衣が完全に自立した患者は10人から16人に増えた。
・しかし11人は自分の服は自立して着られなかった。
・麻痺には改善が見られたが片手から両手更衣に変更した患者は1人のみだった。その患者は左の前頭葉梗塞で最も運動機能が改善した(触診で筋収縮が全く認められない状態から可動域全体まで運動が回復した)。
・ポロシャツテストで最終評価でも失敗した3人はいずれも有意な認知機能の低下を認めた。彼らの失敗は混乱した方略(全ての認知テストで障害あり)、正しい袖の穴を特定することが出来ない(抹消試験で無視あり)、肘より高く袖を引き上げられない(抹消試験で完全な無視とキムラボックステストでは３つ連続で正しい反応が出来なかった)、などの障害で構成されていた。
明日への臨床アイデア
脳卒中患者の更衣動作の練習を行う際は、患者の身体機能、高次脳機能、そして実際の更衣動作に対して包括的なアプローチが必要です。ここでは、更衣動作練習を3つの領域（身体機能訓練、更衣動作訓練、高次脳機能訓練）に分けて、具体的な手順とポイントを解説します。
1. 身体機能訓練
脳卒中患者における更衣動作は、上肢・下肢・体幹の協調が求められるため、以下の身体機能訓練を行います。
1.1 上肢の可動域訓練
更衣動作には肩、肘、手首、指などの多関節の動きが必要です。特に、麻痺側の上肢の可動域を拡大するために、肩の屈曲・外転、肘の屈曲・伸展、手首の背屈・掌屈、そして手指の伸展と屈曲を意識的に訓練します。
具体的手順:
- 関節可動域を拡大するパッシブレンジオブモーション（PROM）やアクティブアシストレンジオブモーション（AAROM）のエクササイズを段階的に進めます。
- 姿勢に注意しながら、重力に逆らう運動も追加していきます。
1.2 体幹安定性訓練
座位での更衣動作を安定して行うには、体幹の筋力と安定性が重要です。体幹の安定性が欠如すると、バランスを保つのが難しくなり、更衣動作が遅くなります。
具体的手順:
- 腹筋や背筋、側腹筋を強化するトレーニングを行います。
- 坐位での重心移動訓練や左右対称の体幹コントロールを意識します。
1.3 リーチ動作の強化
更衣時には手を伸ばす（リーチ）動作が頻繁に発生します。リーチ動作には上肢の筋力とバランスが求められ、特に麻痺側でのリーチが難しくなることが多いです。
具体的手順:
- 物を取るなど、実生活で必要となるリーチ動作を想定した訓練を行います。
- 徐々に距離や負荷を増やしながら、段階的にリーチ動作を強化します。
2. 更衣動作訓練
実際の更衣動作を分解し、動作ごとの訓練を行うことで、患者の自立度を高めます。
2.1 シャツの着脱
シャツの着脱は上肢の巧緻性と筋力が求められます。
具体的手順:
- 最初に簡単な前開きのシャツから始め、次第にプルオーバー型のシャツに移行します。
- 麻痺側から袖を通す練習を行い、健側で支援しながら徐々に独力での着脱を目指します。
2.2 ズボンの着脱
ズボンの着脱では、体幹の安定と下肢の可動域が重要です。
具体的手順:
- 座位でズボンを履く練習を行い、骨盤の動きを意識させます。
- 足を上げてズボンを通す練習も含め、左右対称の動作を促します。
2.3 ボタン・ファスナーの操作
ボタンやファスナーは手指の巧緻性を要求します。
具体的手順:
- 大きめのボタンから小さめのボタンへ、徐々に難易度を上げながら訓練します。
- 練習用の布などを使い、ボタンかけやファスナー操作を繰り返し練習します。
3. 高次脳機能訓練
高次脳機能が低下している場合、更衣動作をスムーズに進めるための認知機能の強化が必要です。
3.1 遂行機能の向上
遂行機能が障害されると、更衣の手順がわからなくなります。段階的に手順を教え、遂行機能を補助します。
具体的手順:
- 更衣動作をステップごとに分解し、リハビリでそれぞれのステップを順番に実施。
- 視覚的な手がかりや、段取りを整理したリストを用いて、手順を正確に実行できるよう訓練します。
3.2 記憶力サポート
短期記憶や作業記憶が低下している患者は、更衣の手順を忘れることがあります。
具体的手順:
- 視覚的なガイドや、手順リストを使い、手順の繰り返しを促します。
- 同じ動作を繰り返すことで、記憶力を改善するアプローチを行います。
3.3 空間認知訓練
更衣動作には、左右の認識や空間的な配置が関与します。空間認知が低下している患者には、視覚的・触覚的なガイドを使用し、空間認知の回復を図ります。
具体的手順:
- 左右の認識を強化するための練習として、物を左右の手で持つ、左右の袖やズボンの裾を区別する練習を行います。
3.4 注意機能の改善
更衣動作には集中力が必要です。注意散漫な患者に対して、短時間の注意機能訓練を行い、徐々に持続時間を伸ばしていきます。
具体的手順:
- 注意を引くために、単純な作業から始め、徐々に難易度を上げます。
- 不安や焦りを軽減させ、リラックスした環境で訓練を進めます。
これらのアプローチを組み合わせることで、患者の自立した更衣動作が可能となります。特に身体機能だけでなく、高次脳機能や注意機能のサポートも並行して行うことで、日常生活動作の改善が期待されます。
脳卒中患者に対する更衣動作を行う際のコツ
脳卒中患者の更衣動作練習において、新人療法士が行うべき身体機能、高次脳機能、精神面での効果的な介入ポイントは次の通りです。
身体機能への介入ポイント
肩・肘関節の可動域訓練
更衣時には腕を上げる動作が必要となるため、肩や肘の可動域を広げる訓練を行います。肩の屈曲、外転、肘の屈曲・伸展を練習します。
手指の巧緻性向上
ボタンをかけたりファスナーを閉める動作には細かな手指の動作が必要です。手の指の巧緻性（fine motor skills）を向上させる練習を取り入れます。
体幹の安定性向上
座位や立位での更衣には体幹の安定が必要です。体幹の筋力トレーニングを行い、バランス制御を強化します。
リーチ動作の強化
服を取る動作や手を遠くに伸ばすリーチ動作は、特に上肢の機能が重要です。リーチ動作を安全に行うための訓練を重点的に行います。
足部の操作訓練
ズボンや靴を履く際には足部の操作が重要です。足関節の可動域訓練や足部の細かい操作訓練を組み合わせます。
協調性と筋力強化
上下肢が協調して動くことが大切です。上肢と下肢の筋力トレーニングを行い、動作の効率を上げます。
姿勢制御訓練
更衣動作には安定した座位や立位姿勢が求められます。リハビリで姿勢制御を高め、動作中の転倒リスクを減少させます。
側方移動訓練
座位でのズボンの着脱には側方移動が必要です。骨盤や股関節の動きも練習し、側方移動をスムーズに行えるようにします。
高次脳機能への介入ポイント
遂行機能の改善
更衣動作は複数のステップを順序立てて行う必要があります。遂行機能に障害がある場合、動作を分解し、1つずつ段階的に教えるアプローチを取ります。
記憶力のサポート
記憶力の低下により、更衣手順を忘れてしまう場合があります。視覚的手がかりやリストを使用し、患者に手順を覚えさせます。
注意機能の強化
脳卒中後に注意機能が低下することがあります。集中力が途切れがちな患者には、短時間の注意トレーニングを繰り返し行い、段階的に持続時間を伸ばしていきます。
空間認知の再教育
空間認知障害がある患者は、右側と左側の感覚が混乱しやすく、更衣動作に苦労します。リハビリの中で空間認知を意識した課題を提供します。
精神面への介入ポイント
モチベーションの向上
リハビリに対して意欲が低下している患者には、小さな達成感を得られる課題を提供し、徐々にモチベーションを高める工夫をします。
自己効力感の向上
患者が自分で更衣動作をできると感じられるように、訓練を小さく分割し、達成しやすい目標を設定して成功体験を提供します。
ストレス管理と情動面のサポート
更衣動作に対する不安や挫折感がある場合は、心理サポートを行い、情動面の安定を図ります。家族とのコミュニケーションも大切です。
これらのポイントを意識して、更衣動作の練習を効果的に進めることで、患者が自立した生活に戻るための大きな支援となります。特に高次脳機能や精神面のサポートが重要であり、適切な介入がリハビリの成果を左右します。
退院後のリハビリは STROKE LABへ
当施設は脳神経疾患や整形外科疾患に対するスペシャリストが皆様のお悩みを解決します。詳しくはHPメニューをご参照ください。
STROKE LAB代表の金子唯史が執筆する 2024年秋ごろ医学書院より発売の「脳の機能解剖とリハビリテーション」から
以下の内容を元に具体的トレーニングを呈示します。
STROKE LABではお悩みに対してリハビリのサポートをさせていただきます。詳しくはHPメニューをご参照ください
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
