【2024年版】脳卒中患者の上肢機能の重症度と日常生活での使用頻度、効果的なリハビリアプローチ
脳卒中患者の上肢運動麻痺の重症度と麻痺手使用頻度の関係
登場人物：新人療法士 丸山さん & リハビリテーション医師 金子先生
場面設定
丸山さんが金子先生に、脳卒中患者の麻痺手の使用頻度について質問します。金子先生は神経学的・心理的視点、さらにはリハビリの実践的な観点を交えて講義します。
講義内容
1. 脳卒中後の麻痺手の使用頻度を左右する要因とは？
金子先生:
「丸山さん、脳卒中患者さんが日常生活で麻痺手をどれくらい使うかは、運動麻痺の重症度だけでなく、いくつかの要因が複雑に絡んでいるんです。まず、主要な要因を整理してみましょう。」
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運動麻痺の重症度
運動麻痺が重度であるほど、患者は麻痺手を日常的に使用しなくなります。これは筋力低下だけでなく、選択的な動きの欠如や関節可動域の制限が影響します。 -
感覚障害
麻痺手の触覚や深部感覚が低下すると、手の位置感覚や物体を扱う能力が低下します。その結果、使用頻度がさらに減少します。 -
心理的要因
学習性不使用（learned non-use）が特に問題になります。患者は麻痺手を使おうとして失敗する経験を繰り返すと、無意識のうちに健側手に依存する習慣を形成します。 -
社会的・環境的要因
日常生活で麻痺手を使うことが難しい環境にいる場合や、家族が介助することで麻痺手を使う機会が減少することがあります。
2. 脳神経学的視点で見る麻痺手使用頻度の変化
丸山さん:
「重症度が高いほど使わなくなる理由について、脳神経学的な視点から詳しく教えていただけますか？」
金子先生:
「良い質問ですね。以下のようなメカニズムが関与しています。」
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脳内可塑性の低下
麻痺手を使わないことで、脳の対応する領域（特に運動前野や一次運動野）の可塑性が低下します。使わない部分の神経回路が弱まり、健側に対応する領域が過剰に活性化します。 -
皮質脊髄路の損傷と代償回路の利用
重症度が高いほど、皮質脊髄路の損傷が大きい傾向があります。この場合、脳幹経由の代償的な運動回路が活性化しますが、これでは精密な運動制御が難しいため、麻痺手の使用がさらに制限されます。 -
ミラー運動や協調性の欠如
健側手と麻痺手が一緒に動こうとする「ミラー運動」や、両手を協調して使う能力が低下すると、麻痺手の利用がさらに減少します。
3. 心理的視点と患者の行動への影響
金子先生:
「心理的な側面も、麻痺手の使用頻度に大きく影響します。」
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学習性不使用（Learned Non-Use）
過去に麻痺手を使おうとして失敗した経験がある患者は、使うことを諦める傾向があります。これが神経学的回復の妨げにもなります。
→ リハビリの目的: ポジティブな使用体験を増やし、学習性不使用を克服する。 -
患者の自己効力感（Self-efficacy）
麻痺手を使うことが「できる」と感じる患者は、実際に使用頻度が高くなる傾向があります。セラピストが成功体験を提供することが重要です。 -
感情的ストレス
麻痺手を使うことで失敗する可能性に直面するのを避けるため、患者が無意識に健側に頼ることがあります。
4. 実際の日常生活での使用状況
金子先生:
「日常生活で麻痺手を使う頻度は、以下のようなタスクの難易度に左右されます。」
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簡単なタスク（例: テーブルを支える）
重度の麻痺患者でも比較的使われる可能性が高いです。 -
中程度のタスク（例: カップを持つ）
中等度麻痺患者では部分的に可能ですが、反復練習が必要です。 -
複雑なタスク（例: ボタンを留める）
軽度麻痺患者でも完全に行うのは困難であり、補助具や工夫が必要です。
5. リハビリテーションのアプローチ
丸山さん:
「では、どのようにリハビリを進めれば麻痺手の使用頻度を高められますか？」
金子先生:
「以下のアプローチが効果的です。」
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課題指向型訓練（Task-Oriented Training）
患者の日常生活に直結する動作を反復練習します。例えば、コップを掴む練習を行い、実生活での使用を促します。 -
制約誘導療法（Constraint-Induced Movement Therapy; CIMT）
健側手を制限することで、麻痺手の使用を強化します。短期間で麻痺手の機能を引き出すのに有効です。 -
視覚フィードバックの利用
鏡療法やバーチャルリアリティを活用し、麻痺手の動きの視覚的フィードバックを提供します。これにより、使用意欲が向上します。 -
感覚刺激の増加
麻痺手の感覚入力を増やすことで、神経回路の活性化を促します。具体例として、触覚刺激や振動刺激を取り入れます。 -
動機づけの強化
患者の成功体験を増やし、「できる」という感覚を植え付けます。小さな成功でも、セラピストが積極的に称賛することが重要です。
まとめと次の課題
金子先生:
「丸山さん、今日の話をまとめると、麻痺手の使用頻度を高めるには、神経学的な理解だけでなく、心理的・社会的な要因を含めた多角的なアプローチが必要です。今後、これをどのように臨床で活かすかを考えてみましょう。」
丸山さん:
「ありがとうございます！次回は、具体的な課題指向型訓練の内容についてさらに深掘りしたいです。」
金子先生:
「良いですね。それではまた次回の講義で！」
論文内容
カテゴリー
タイトル
●脳卒中後の上肢麻痺が軽い程日常生活で指先を使用できる！？慢性期脳卒中患者の上肢機能と日常生活での使用の関係性
●原著はHand Function and Type of Grasp Used by Chronic Stroke Individuals in Actual Environmentこちら
なぜこの論文を読もうと思ったのか？
●脳卒中患者の上肢治療に携わることが多く、重症度に応じて日常生活へ繋げていく際にどのような課題設定が適しているのか学習するため本論文に至る。
内 容
背景
●実際の日常生活場面での麻痺側上肢（UL）の使用に関する知識は、パフォーマンスを向上させる可能性のある治療戦略を定義するために重要です。
●本研究目的は、脳卒中後の実際の日常生活場面で行われた手の機能と把持のタイプを定量化し、手の使用の違いが運動障害の程度に依存しているかどうかを判断することであった。
方法
●この横断的研究では、軽度（11人）、中程度（20人）、または重度（10人）の上肢障害のいずれかに分類された慢性期脳卒中片麻痺を有する41人が参加した。
●行動マップが４時間の実験期間にわたって手の使用を観察しながら使用された。次の項目を確認した。①活動：片手、両手、非麻痺手で行う課題。②手の機能：物品の安定、操作、把持、ジェスチャー、支持、またはプッシュ動作③把握のタイプ：digital grasp指先での把持または手全体での把持
結果
●重度麻痺の障害を持つ参加者は、麻痺側上肢を自発的に使用しなかった。
●中等度と軽度の参加者を一緒に分析すると、主な上肢機能は物品の安定と操作でした。麻痺側上肢は、指先digital grasp（28.8％）よりも手全体での把持（71.2％）を頻繁に使用し物品の安定化を行った。
●指先での把持は軽度麻痺患者の非麻痺手・麻痺手の把持動作時に主に使用された。
●実際の環境での把握のタイプは運動障害の影響を受け、運動障害が大きいほど、より簡単な課題を中心に行った。
論文を読んでの感想
●結果下に示した図を見ると脳卒中患者では重症度が重くなると非麻痺側でも指先の使用が減じるように見える。両側ともに器用さの低下が窺われ、非麻痺側の巧緻性も介入が必要かもしれない。実際、日常生活では両手動作で物事を遂行することも多く、動作の遂行のために両手とも観察する必要がある。
●麻痺の重症度が重いほど、手全体での動作や物を安定させるといった麻痺手の使い方をまずは達成すべき課題としてあげると良いことが示唆される。
脳卒中患者の上肢の重症度別における麻痺手使用を促す臨床アプローチ
1. 重症度別のアプローチを決める際の基本的視点
麻痺手を日常生活で使用させるためには、以下の3つの視点が重要です。
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患者の重症度評価
重症度に基づき、実現可能な目標を設定します。具体的には、Brunnstrom Recovery Stage、Fugl-Meyer Assessment (FMA)、または握力や関節可動域（ROM）評価を活用します。 -
現状の使用状況の把握
患者が麻痺手をどのように使っているかを観察し、使える能力を引き出します。 -
心理的・動機づけの評価
麻痺手に対する患者の心理的な抵抗感を評価し、学習性不使用やストレスに対処します。
2. 重症度別の具体的アプローチ
重度麻痺患者（Brunnstrom Stage 1–2）
特徴
- 自発的な運動がほとんど見られない。
- 筋緊張が高い場合がある。
- 関節可動域制限や疼痛を伴うことが多い。
臨床アプローチ
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基礎的感覚刺激
- 軽擦法、振動刺激、温冷刺激を麻痺手に提供し、感覚入力を増やします。
- 表在感覚と深部感覚を徐々に引き出すことを目標にします。
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パッシブモビライゼーションとROM訓練
- 肩、肘、手関節の可動域を維持・改善します。特に肩の拘縮予防が重要です。
- 訓練中に関節支持具やスリングを用いることで疼痛や損傷を予防します。
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鏡療法
- 健側手の動きを鏡を使って視覚的にフィードバックさせ、脳の麻痺側領域を活性化します。
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リーチング補助練習
- テーブル上でボールや滑らかな物体を転がすように促します。セラピストが部分的にサポートすることで、動きを学習させます。
中等度麻痺患者（Brunnstrom Stage 3–4）
特徴
- 麻痺手にある程度の自発運動が見られる。
- 協調運動や力の調整が困難。
- 一部の選択的運動が可能。
臨床アプローチ
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課題指向型訓練（Task-Oriented Training）
- 患者が日常生活で行う動作を直接訓練します。例: カップを持つ、タオルをたたむ。
- 動作を細分化し、可能な範囲から段階的に挑戦させます。
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リズミックオーディオフィードバック
- 動作中にリズムを意識させ、運動の協調性を高めます。
- メトロノームや音声ガイダンスを活用。
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部分重力免荷訓練
- 天井吊り装置やセラピストによる補助を利用し、麻痺手が動きやすい環境を整えます。
- 肩から指先までのスムーズな動きを学習。
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協調運動訓練
- 両手を使った動作（例: ボールを持つ、タオルをたたむ）を練習します。
- 麻痺手の役割を徐々に増やしていきます。
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エラーレス学習
- 簡単な課題から始め、失敗を減らしながら成功体験を増やします。
- 患者が成功を感じることでモチベーションを向上させます。
軽度麻痺患者（Brunnstrom Stage 5–6）
特徴
- 麻痺手の選択的運動が可能。
- 日常生活での使用はあるが、不器用さが残る。
- 健側への依存が残ることが多い。
臨床アプローチ
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多関節動作の統合訓練
- 手から肩までの連動性を高める練習を行います。
- 例: テーブルから物を取り、棚に置く。
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スピードと正確性の向上訓練
- タイムトライアル形式で、ボタンを押す、文字を書くなどの課題を設定。
- 動作速度と精度を同時に高めます。
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健側の使用制限（CIMT）
- 健側をミトンなどで制限し、麻痺手での作業を優先させます。
- 例: 食事や洗濯物の仕分けを麻痺手で行わせる。
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反復的な実用練習
- 麻痺手を繰り返し使用する課題を設定します。
- 例: ペットボトルを開ける、ペンを使う。
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持続的課題設定
- 患者の興味や趣味に基づいた課題（例: 楽器演奏、絵を描く）を通じて、持続的な動機づけを図ります。
3. 全重症度に共通するポイント
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家族指導と環境調整
麻痺手を使いやすい環境（例: テーブルの高さ調整、物品配置）を整え、家族にも積極的なサポートを依頼します。 -
患者の主体性を尊重
麻痺手の使用頻度を高めるには、患者自身の目標設定と主体性が重要です。 -
定期的な評価と目標の見直し
定期的に重症度と日常生活動作の達成度を評価し、訓練プランを調整します。
まとめ
麻痺手の使用頻度を高めるには、患者個別の重症度やニーズに応じた多角的なアプローチが必要です。感覚刺激、課題指向型訓練、心理的サポートを組み合わせることで、日常生活での使用頻度と機能を最大限に引き出します。
新人療法士が上肢の重症度別に麻痺手使用を促す際の注意点やポイント
以下は、臨床で麻痺手の使用を促す際に、新人療法士が考慮すべき注意点やポイントです。これらは、患者の安全性や効果的な介入の実現を重視しています。
1. 動作パターンの非対称性を観察する
- 患者が健側手ばかりを使用する「学習性不使用」を見逃さないよう、観察を徹底します。
- 麻痺手を無意識に避ける場合、軽度な使用から段階的に取り組みます。
2. 疼痛管理を優先する
- 特に肩関節の疼痛（肩手症候群）や過剰な筋緊張による痛みがある場合、疼痛管理が最優先です。
- 痛みが軽減するまで強制的な運動を避け、動作をサポートする補助具や姿勢調整を取り入れます。
3. 自主練習の質と安全性を評価する
- 患者が自宅で自主練習を行う際、誤った運動パターンを繰り返さないように練習内容をシンプルに設定します。
- 患者や家族が練習方法を正しく理解しているか確認します。
4. 患者の心理的な抵抗を軽減する
- 麻痺手を使用することへの不安やストレスを感じている患者には、簡単で達成感のある課題から始めることが重要です。
- 「小さな成功」を積み重ねることで、患者の意欲を引き出します。
5. 健側手と麻痺手の連携を意識する
- 麻痺手の使用を促す際に、健側手との共同作業（例: 両手でタオルをたたむ）を導入します。
- 連携が進むと、麻痺手への依存が徐々に増えます。
6. 感覚入力を強化する
- 麻痺手の使用を促すために、感覚入力（触覚、深部感覚など）を優先的に行います。
- テクスチャの異なる物体を触らせたり、振動刺激や温冷刺激を用います。
7. 麻痺手を安全に固定する手法を検討する
- 麻痺手が意図せずに動いてしまう場合や、不自然な関節位置になる場合、適切な装具やサポート具を使用します。
- 装具の使用が運動学習に悪影響を及ぼさないように留意します。
8. 課題の複雑性を徐々に調整する
- 動作の負荷や複雑性は、患者の進捗に合わせて少しずつ高めます。
- 最初はシンプルなタスク（例: 物をつかむ）から始め、次第に日常生活に近い動作（例: コップで水を飲む）に進みます。
9. リハビリ中の疲労を適切に評価する
- 麻痺手の使用を過度に促すと、疲労が蓄積して練習の質が低下します。
- セッション中に頻繁に患者の疲労度を確認し、必要に応じて休憩を挟みます。
10. 家族や介助者への教育を行う
- 家族や介助者が、麻痺手を促進するためのサポートを適切に行えるよう指導します。
- 例: 麻痺手を含む日常動作を提案する、麻痺手の過保護な支援を避ける。
まとめ
新人療法士は、患者の安全性とモチベーションを最優先に考え、麻痺手の使用を促進する必要があります。これらの注意点を実践し、患者の能力に応じたアプローチを行うことで、日常生活での麻痺手の使用頻度を増やし、機能回復をサポートします。
退院後のリハビリは STROKE LABへ
当施設は脳神経疾患や整形外科疾患に対するスペシャリストが皆様のお悩みを解決します。詳しくはHPメニューをご参照ください。
STROKE LAB代表の金子唯史が執筆する 2024年秋ごろ医学書院より発売の「脳の機能解剖とリハビリテーション」から
以下の内容を元に具体的トレーニングを呈示します。
STROKE LABではお悩みに対してリハビリのサポートをさせていただきます。詳しくはHPメニューをご参照ください
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
