【2024年最新版】脳卒中リハビリで効果を高める声かけのコツ！声色・トーン・タイミング・リズム感・非言語指示を徹底解説
論文を読む前に
新人療法士の丸山さんが、片麻痺患者さんに対するリハビリを行うためにリハビリテーション室に入る。リハビリテーション医師の金子先生が、その様子を見守りながら、声の使い方がどのように筋活動や運動学習に影響を与えるかについてアドバイスをする場面です。
丸山さん：「先生、患者さんに対する口頭指示をどうすれば効果的に出せるか教えていただきたいです。特に声の大きさやトーンが、リハビリの効果にどう影響するのか気になっています。」
金子先生：「いい質問ですね、丸山さん。声の使い方は、運動学習や筋活動に直接影響を与える非常に重要な要素です。今日はその点について、声のトーンや大きさ、指示のシンプルさがどのように患者さんの運動機能や筋活動に影響を与えるのか、具体的に説明していきましょう。」
1. 声の声色（トーン）と筋活動の関係
金子先生：「まず、声色（トーン）が患者の筋活動にどう影響するかについて話しましょう。研究によると、リハビリ中に出す声色が患者の心理的反応に影響を与え、それが筋活動にも反映されることが分かっています。例えば、柔らかく安心感を与えるトーンは、筋緊張の抑制やリラックスを促進し、動作の効率が向上することが確認されています。」
丸山さん：「声色が筋肉の状態にまで影響を与えるんですね！」
金子先生：「そうです。逆に、過度に厳しい声色や威圧的なトーンは、患者のストレスレベルを上げてしまい、筋緊張が高まりやすくなるため、動作がぎこちなくなったり、痛みを引き起こすリスクがあります。特に神経疾患を抱える患者さんは、この影響を受けやすいので、優しいトーンを保つことが重要です。」
2. 声の大きさと筋活動の関係
金子先生：「次に、声の大きさです。声が大きすぎると、患者の交感神経系が活性化し、筋緊張が高まることが研究で示されています。逆に、穏やかな声の大きさだと、副交感神経が優位になり、筋活動がリラックスしやすくなります。」
丸山さん：「つまり、声が大きいと緊張しすぎてしまい、動作が不安定になってしまう可能性があるんですね。」
金子先生：「その通りです。リハビリの初期段階では、静かで穏やかな声で指示を出すことが重要です。これにより、患者が過度に緊張するのを防ぎ、よりスムーズな筋活動を引き出すことができます。特に、リハビリのターゲットが筋のリラクゼーションや動作の制御である場合には、声の大きさを調整することが効果的です。」
3. シンプルな指示と運動学習
金子先生：「次に、指示のシンプルさについてです。複雑な指示や多くの情報を一度に提供すると、患者の脳が過剰な情報処理を必要とし、動作を正確に行うための筋活動が乱れることがあります。これが結果として、適切な運動学習を阻害する原因となります。そのため、簡潔でわかりやすい指示が重要です。」
丸山さん：「一度に一つの動作に集中させる方が、患者さんにはわかりやすいですね。」
金子先生：「そうです。例えば、『手を上げてください』とシンプルな指示で、一つの動作を明確に行わせることが運動学習の効率を上げます。シンプルな指示は、特に筋緊張が高い患者や神経系の障害がある患者に対して効果的です。」
4. タイミングの良いフィードバックと筋活動
金子先生：「指示を出すタイミングも重要です。運動の最中に頻繁にフィードバックを与えると、患者の集中力が散漫になり、余計な筋活動が生じる可能性があります。研究では、動作後に的確なタイミングでフィードバックを行うことが、筋活動の正常化を促し、学習効果を高めることが示されています。」
5. ポジティブな強化と筋活動
金子先生：「さらに、患者が正しい動作を行ったときには、ポジティブなフィードバックが重要です。『その動きはとても良いです』といった肯定的な言葉は、患者の心理的な安心感を高め、筋の緊張が適度に保たれます。ポジティブなフィードバックは、特に片麻痺やパーキンソン病の患者に対して、リハビリのモチベーションを高め、筋活動を改善する効果があります。」
6. 非言語的なコミュニケーションと筋活動
金子先生：「口頭指示に加えて、非言語的なコミュニケーションも筋活動に影響を与えます。例えば、アイコンタクトや体の動きを示すことで、患者がどの筋肉を使うべきかを理解しやすくなり、それが適切な筋活動を促します。指示に言葉だけでなく、動作を伴うことがリハビリには有効です。」
7. リズム感のある指示と筋活動の調整
金子先生：「リズム感のある指示も、筋活動に影響を与える要素の一つです。一定のリズムで指示を出すことで、筋の協調性が向上し、動作がスムーズになります。特に、歩行訓練や連続した運動を行う際には、リズムに乗った指示が効果的です。これにより、患者の筋緊張が過度に高まることなく、自然な動作を引き出せます。」
8. プロセスと結果のフィードバックのバランスと筋活動
金子先生：「運動中のプロセスに関するフィードバックと、結果に対するフィードバックをバランスよく行うことも、筋活動に影響します。動作中に適切な筋活動を引き出すためには、『今、肘がいい位置に来ています』といったプロセスに関するフィードバックが有効です。」
9. 適切な負荷を伴う指示と筋活動の調整
金子先生：「患者の筋活動を引き出すためには、過度な指示による心理的負担や過度のリラクゼーションを避けることが大切です。必要に応じて負荷をかけるような指示を出し、患者が適度に筋活動を高められるように調整します。」
10. 患者の進歩に応じた調整と筋活動の適応
金子先生：「最後に、患者の進歩に応じて声のトーンや大きさ、指示の内容を調整していくことが、筋活動の適切な発展をサポートします。初期段階では静かで落ち着いた指示が必要かもしれませんが、患者が自信を持って動作できるようになったら、やや積極的な指示を行い、筋活動の適応を促進しましょう。」
丸山さん：「なるほど、声の使い方だけでも、こんなに多くの要素が筋活動に影響するんですね！これからは意識して、患者さんに対する指示を出してみます。」
金子先生：「そうです。声はリハビリの重要なツールですから、しっかりと使いこなせるようにしましょう。」
論文内容
カテゴリー
タイトル
●言葉を反復で発すると座位が不安定になる？脳卒中患者の座位保持中に発語を行う事の姿勢制御への影響
●原著はDisruption of sitting balance after stroke: influence of spoken output.こちら
なぜこの論文を読もうと思ったのか？
●重度の脳卒中患者では、許容量が減じ、ちょっとしたことが原因で姿勢不安定や課題が上手く遂行出来なくなる。脳卒中患者の姿勢制御と二重課題に興味があり本論文に至る。
内 容
背景
●高齢者の運動と認知的要求の高い活動の二重課題研究では、これらの課題の難易度が注意力を奪うことを示唆しており、一方または双方のより低い二重課題パフォーマンスと関連する。自立した座位を取れるバランス能力は、脳卒中後の機能回復の重要な目標ですが、同時の課題要求によって影響を受ける可能性がある。
●本研究では、脳卒中回復段階の高齢患者の座位バランス制御における課題間の干渉を調査した。
方法
●姿勢の不安定性を有する脳卒中後平均69日の36人の入院患者から募集された。MMSEが少なくとも24/30の21人の高齢ボランティア（平均年齢71.0歳）がコントロール群として参加した。
●座位での姿勢の揺れは、サポートされていない座面で、介助なしでの座位を取りながら反復で言葉を発する課題（反復的な音声出力課題）または単語を生成する課題と同時に測定された。
●１つ目の課題は4つのカテゴリの中のいずれかが与えられ、1分間それに関わる単語を生成するよう求められ、その有効な単語数をスコアとした。
●２番目の課題は「ba」という音を1秒あたり1回の割合で約8秒間繰り返し、8秒休んで再度行うサイクルを繰り返した。
結果
●脳卒中患者はサポートのない座面に座っている課題では非脳卒中群よりも不安定であった。また静的座位と比較して、音声出力中に大きな動揺を示したが、単語を生成する課題では著明な動揺の増加は見られなかった。したがって、音声出力は、内容に関係なく、脳卒中後の姿勢制御に影響を与える可能性があります。
明日への臨床アイデア
声の使い方やトーンが筋活動や姿勢制御に与える影響について、リハビリテーションの臨床で効果的に活用できる具体的なアイデアをいくつか示します。患者の心理的状態や筋緊張に応じた声の使い方を工夫することで、より効率的なリハビリを行うことができます。
1. 声のトーンで筋緊張を調整する
臨床アイデア:
声のトーンは筋緊張に影響を与えます。特にリラックスさせるためには柔らかく、低めのトーンで話すことが有効です。逆に、運動や姿勢の安定が必要な場合には少し高めのトーンで、しっかりとしたリズムで指示を出すことが効果的です。
例:
「深く息を吸って、肩の力を抜きましょう」と優しく、低めのトーンで言うと、肩や首の過緊張を和らげることが期待できます。一方で、「背筋をしっかり伸ばして」と高めのトーンで言うことで、姿勢筋が活性化しやすくなります。
2. 声の大きさを調整して筋収縮を促す
臨床アイデア:
声の大きさも筋活動に影響を与えます。大きな声で指示を出すと、患者の意識が集中し、筋収縮が促進されます。逆に、リラックスが必要な場面では静かに語りかけると副交感神経が優位になり、筋の緊張を抑える効果が期待できます。
例:
立ち上がりや歩行訓練時に「今、少しお腹に力を入れて！」と少し大きめの声で指示を出すと、腹横筋や多裂筋の活動が高まります。逆に、「ゆっくり息を吐いてリラックスしましょう」と小さめの声で指示することで、姿勢を緩める効果があります。
3. 音のリズムで体幹の安定性を引き出す
臨床アイデア:
音のリズムや一定のテンポは、体幹筋の協調性を高めるのに役立ちます。声のリズムを活用することで、患者の運動がリズミカルになり、体幹の安定性が向上します。
例:
「1、2、3で立ち上がって」とテンポよく指示することで、患者が動作をタイミングよく行い、筋活動を効率的に行えるようになります。リズムに合わせた指示は、動作の一貫性や安定性を高める効果があります。
4. 特定の母音や言葉で体幹筋を活性化させる
臨床アイデア:
音声の種類によっても筋活動に影響があることが示されています。たとえば、「あ」「う」など母音を発声する際には呼吸や横隔膜が活性化しやすく、体幹筋がより効果的に動員されます。
例:
発声訓練を組み合わせたリハビリで、「あー」や「うー」といった発音を使いながら腹式呼吸を促すと、横隔膜や腹横筋の活動が強化され、姿勢の安定にも寄与します。
5. 言葉の種類を使い分けて筋の緊張を調整する
臨床アイデア:
発声する言葉の選び方も筋の緊張に影響を与える要素です。「リラックス」や「深呼吸」のように、リラックスを促す言葉を使うと副交感神経が刺激され、筋緊張が低下します。
例:
肩や首の緊張が強い患者に対しては、「楽にして」「肩の力を抜いて」と柔らかく言うことで、過度な緊張が和らぎ、リラックスしやすくなります。逆に、「しっかり」といった言葉を使うことで、筋活動が強化されます。
6. 声によるフィードバックで筋活動を維持
臨床アイデア:
運動中に声を使ったフィードバックを即座に与えることで、患者の筋活動を適切に維持・調整できます。ポジティブな声のフィードバックは、運動学習において特に効果的です。
例:
「そのままお腹に力を入れて、そのままキープ」と適切なタイミングでフィードバックを与えることで、体幹筋の持続的な収縮を促し、姿勢の安定を図ることができます。
7. 高トーンの声で姿勢反射を引き出す
臨床アイデア:
瞬時に患者の注意を引きたい場合、少し高めの声で急に指示を出すことで、姿勢反射や筋の瞬発的な反応を引き出すことが可能です。
例:
「しっかりと立って！」と高めのトーンで指示すると、反射的に体幹筋や姿勢筋が活性化し、姿勢が安定する瞬発的な反応を促すことができます。
8. 静かな声でリラックスを促す
臨床アイデア:
特に患者が緊張状態にある場合、静かな声で落ち着いた指示を出すことで、副交感神経が優位となり、リラックス効果を引き出すことができます。
例:
「落ち着いて、肩の力を抜いて深呼吸しましょう」と静かに指示することで、患者のリラックスを促し、過度な筋緊張を和らげることができます。
9. 音声の強弱で筋の反応をコントロールする
臨床アイデア:
声の強さを調整することで、患者の筋活動の強度をコントロールできます。強い声は筋の収縮を促し、弱い声はリラックス効果をもたらします。
例:
「強く引き締めて！」と強めの声で指示を出すと、腹横筋や腹直筋などが強く収縮し、姿勢が安定します。逆に、「リラックスして」と弱めの声で言うと、筋緊張が緩和されます。
10. 音声による指示と動作のタイミングを合わせる
臨床アイデア:
声による指示と患者の動作タイミングを合わせることで、筋の効率的な活動を引き出すことができます。音声指示を動作に同期させることで、患者の運動パフォーマンスが向上します。
例:
「今、動き出しましょう」と動作のタイミングに合わせて指示を出すことで、筋の協調性が高まり、より効率的な筋活動を促進できます。
これらのアイデアは、リハビリの臨床現場で即時に活用できる具体的な方法であり、患者の筋活動や姿勢制御に効果的に働きかける手段です。患者の状態やリハビリの目的に応じて、声の使い方を柔軟に調整することが重要です。
声を効果的に使用するための豆知識
リハビリにおいて、声の使い方や口頭指示の工夫は、患者の学習効果やモチベーション、運動パフォーマンスに直接影響を与えます。以下は、声の使い方や口頭指示に関するリハビリで効果的に活用できる専門的な知識を紹介します。
1. 短く明確な指示を心掛ける
患者が混乱しないように、指示はできるだけ短く明確にします。特に神経系障害のある患者や認知機能に問題がある場合、複雑な指示は避け、「前を見て」「手を上げて」などシンプルな言葉を使うと効果的です。一度に与える指示は一つの動作に絞り、次のステップに進む際に新しい指示を追加します。
2. ポジティブフィードバックの使用
ポジティブな言葉でのフィードバックは、患者の自信やモチベーションを高めます。「よくできました」「その調子です」など、成功体験を強化するフィードバックは、神経可塑性を促進しやすくします。できるだけ具体的に「今の動きはすごく安定してました」といった形で、どの部分が良かったかを伝えると効果的です。
3. ミラー・ニューロンを刺激する音声指示
「イメージしてみましょう」と声で視覚化を促すことで、ミラー・ニューロンの活動を高め、動作学習を強化できます。視覚と音声を組み合わせた指示は、運動の習得を助けます。「腕を上げるところをイメージして、実際に動かしましょう」と、動作のイメージを言葉でサポートすることで、運動効果が向上します。
4. 呼吸と連動した声の使い方
患者の呼吸とリズムを合わせて指示を出すと、体幹筋の活動やリラクゼーション効果を高めることができます。呼吸は姿勢制御に密接に関係しているため、呼吸に注意を向けさせることが効果的です。「息を吐きながら動かしましょう」と、呼吸を伴う動作にタイミングを合わせる指示を出すと、筋の協調性が向上します。
5. 「ゆっくり」と言うことで精度を高める
動作を「ゆっくり」と指示することで、筋の収縮時間が長くなり、より精緻な運動制御が可能になります。特に、動作の正確さを必要とする訓練では有効です。「ゆっくり腕を伸ばしていきましょう」と、動作の速度を調整する指示をすることで、筋活動のバランスが改善されます。
6. タイミングを指示する
動作開始のタイミングを声で指示すると、運動学習が促進されます。リズムに乗せた指示や「今！」という瞬間的な指示は、運動の開始と終了の精度を向上させます。「3、2、1、今！」とカウントダウンを使ってタイミングを知らせると、動作の開始タイミングが正確になり、反射的な反応を引き出すことができます。
7. ペーシングを活用する
ペーシングは、声のトーンやテンポを使って患者の動作速度をコントロールする方法です。リズム感のある指示をすることで、動作の流れがスムーズになり、反復運動が効果的に行われます。「1、2、3、4」と一定のテンポで指示を出すと、患者の動作がリズミカルになり、無理なく動けるようになります。
8. 声で空間的認識を強調する
「右へ」「前へ」など、声で空間的な方向や動きを明確に指示することで、患者の空間認識が高まり、動作の精度が向上します。特に脳卒中患者など空間認識に問題がある場合に有効です。「右手を前に伸ばして、少し右に傾けてみましょう」といった具合に、空間的な指示を明確にすることで、空間認識が強化されます。
9. モチベーションを高める指示
モチベーションを高める声掛けは、リハビリの効果を最大限に引き出す鍵です。「あと少しでゴールです」「もう少し頑張りましょう」という励ましの言葉は、患者の意欲を維持しやすくします。目標を意識させる言葉を織り交ぜ、「もう一歩で達成できます」といった指示をすることで、集中力と持続力が高まります。
10. 「引っ張る」「押す」といった動作を具体的に指示
動作の質を改善するために、「引っ張る」「押す」などの具体的な動作指示を声で行うことが効果的です。動作の内容を具体的に示すことで、患者の体感覚と筋活動が一致しやすくなります。「背中を引っ張って」「膝を押し出して」と、具体的な動作を声で指示することで、患者は自分の動作をより明確に認識でき、適切な筋活動が促されます。
これらの豆知識をリハビリ現場で活用することで、声の使い方による効果的な運動指導が行え、患者のパフォーマンス向上や動作学習が促進されます。
退院後のリハビリは STROKE LABへ
当施設は脳神経疾患や整形外科疾患に対するスペシャリストが皆様のお悩みを解決します。詳しくはHPメニューをご参照ください。
STROKE LAB代表の金子唯史が執筆する 2024年秋ごろ医学書院より発売の「脳の機能解剖とリハビリテーション」から
以下の内容を元に具体的トレーニングを呈示します。
STROKE LABではお悩みに対してリハビリのサポートをさせていただきます。詳しくはHPメニューをご参照ください
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
