【2024年最新版】パーキンソン病患者の座位不安定性を改善！体幹姿勢制御に効果的なリハビリ法を徹底解説
論文を読む前に
リハビリテーション医師の金子先生が、新人療法士の丸山さんにパーキンソン病（PD）患者の座位の不安定性と体幹姿勢制御に関して解説する場面を設定します。
金子先生: 「さて、丸山さん。今日はパーキンソン病患者の座位の不安定性と体幹の姿勢制御について話しましょう。座位の姿勢制御はパーキンソン病において重要な課題です。パーキンソン病では、固縮や無動、感覚異常が体幹の安定性に影響を及ぼすため、転倒リスクが増加します。この背景を理解することが、患者のリハビリテーションに役立ちますよ。」
1. 多裂筋の役割と固縮の影響
金子先生: 「まず、多裂筋について考えてみましょう。多裂筋は脊柱を安定させる重要な筋群です。特に、体幹の姿勢制御に関与し、細かいバランス調整を行っています。ところが、パーキンソン病では固縮によって筋肉が過度に緊張しやすくなり、関節の可動域が制限されます。この固縮により、多裂筋が十分に機能できず、座位での姿勢保持が難しくなります。」
丸山さん: 「多裂筋がしっかりと機能しないと、座位の安定性が崩れやすくなるんですね。」
金子先生: 「その通りです。固縮は体幹の柔軟性を制限し、姿勢の微調整が難しくなります。そのため、座位姿勢が不安定になるんです。」
2. 腹筋群と無動の関与
金子先生: 「次に、腹筋群について見てみましょう。腹直筋や腹横筋などの腹筋群は、体幹の前方・側方の安定性を担います。正常な場合、座位姿勢では、これらの筋群が微妙な調整を行い、身体を前後左右に傾けないように働きます。しかし、パーキンソン病では無動の影響で、腹筋群の動きが鈍くなります。」
丸山さん: 「無動が筋活動にどう影響しているのですか？」
金子先生: 「無動とは、意識的な動作の開始が遅れたり、運動が鈍くなる状態です。これにより、腹筋群が姿勢の調整にタイムリーに働けなくなり、体幹のバランスを崩しやすくなります。座位姿勢でも、前屈や横への崩れが目立つことがあります。」
3. 脊柱の知覚と感覚異常の影響
金子先生: 「感覚的な面も重要です。パーキンソン病患者は、脊柱や体幹の知覚異常を伴うことが多く、これが姿勢制御に影響します。脊柱を含む体幹部の位置や傾きの感覚が鈍くなると、自分がどの方向に傾いているかがわからなくなるんです。」
丸山さん: 「感覚異常は、転倒リスクにも影響しますよね？」
金子先生: 「その通りです。脊柱の感覚フィードバックが不十分だと、体幹のバランスを崩した際に、無意識に補正することが難しくなります。これが、座位だけでなく立位や歩行時の転倒リスクを高めます。」
4. 固縮と体幹の動きの制限
金子先生: 「もう一度、固縮に戻りましょう。パーキンソン病に特有の筋肉の硬さ、つまり固縮は、体幹の自由な動きを妨げます。たとえば、椅子から立ち上がる際や、姿勢を変える際に体幹を使えないため、座位姿勢が維持しにくくなります。」
丸山さん: 「固縮は治療の中でほぐすべきポイントですよね。」
金子先生: 「そうですね。リハビリテーションの一環として、体幹の柔軟性を取り戻すためのストレッチや関節可動域運動が有効です。また、筋肉をリラックスさせる技術を使って、固縮を軽減することが目指されます。」
5. 姿勢制御のリハビリテーション戦略
金子先生: 「最後に、パーキンソン病患者の姿勢制御に関するリハビリのポイントについてお話しします。まず、姿勢保持を助けるトレーニングを導入することが重要です。バランスボールや不安定な座面を使ったエクササイズは、多裂筋や腹筋群を効果的に鍛えるのに役立ちます。」
丸山さん: 「不安定な座位を使って、姿勢を崩さないようにする練習ですね。」
金子先生: 「その通り。さらに、感覚フィードバックを強化するために、体幹周囲のタッチやバイブレーション刺激を加えることで、体幹の位置感覚を改善することも可能です。患者が自分の姿勢を正しく感じることが、最終的には安定性につながります。」
まとめ：体幹の姿勢制御の臨床応用
金子先生: 「これらの要素を総合的に考えると、パーキンソン病患者の座位不安定性に対処するためには、多裂筋や腹筋群の強化、固縮の軽減、脊柱の感覚フィードバックの強化が必要です。また、患者が自分の体幹の動きを正確に感じられるように、感覚的なリハビリテーションも取り入れることが重要です。」
丸山さん: 「感覚と筋活動の両方にアプローチすることが大切なんですね。わかりました！」
金子先生: 「その通りです。これらの介入によって、座位の安定性を改善し、患者のQOLを向上させることが目標です。」
論文内容
タイトル
●パーキンソン病患者の座位の不安定性と体幹の姿勢制御
●原著はPostural control of the trunk during unstable sitting in Parkinson’s diseaseこちら
なぜこの論文を読もうと思ったのか？
●臨床において、ここ数週間で数名のパーキンソン病患者様と関わり、十分にその姿勢制御のメカニズムを理解できていない部分があったと思い、学習の一助として本論文に至る。
内 容
背景
●姿勢の不安定性と転倒は、パーキンソン病（PD）の主要な可動性の問題であり、生活の質に大きな影響を及ぼします。 PD患者の最大70％が毎年転倒しており、13％が週に1回以上転倒すると推定されています。特に上半身は総体重の3分の2を占めるため、体幹の動きを適切に制御することは、姿勢の安定にとって非常に重要です。
●PD患者の動作能力の低下の約75％は、振り返る、立ち上がる、前屈するなどの日常生活動作の実行中に体の質量を制御できないために発生することが示唆されています。追加のエビデンスが動的体幹制御がPD患者で変化することを示唆しているので、最近の転倒の有無にかかわらず、PD患者の下肢を姿勢制御への関与から分離し動的体幹制御を研究することが決定されました。
方法
●パーキンソン病（PD）でよく見られる姿勢の不安定性と転倒は、体幹制御の変化に関連しています。この研究では、5回の試行で最大15秒間、半球体が取り付けられた不安定座面でバランスをとる動的な体幹制御を調査しました。
●転倒歴のある8人のPD患者、転倒歴のない8人、および一致した8人の健康な被験者を比較しました。
結果
●バランスを取り始めから課題を遂行できた試験数とバランスを崩すまでの時間は、健康対照群と比較しPD患者で有意に低かったが、転倒歴のあるPD患者は転倒歴のない患者よりも有意に成績が低かった。
●COP特に内外側の振幅の少なさ・遂行可能時間は健常者＞転倒歴なし患者＞転倒歴ありであった。パーキンソン病患者は動揺は多きかったが、COPの動きと体幹の動きの両方が小さかった。
●結果は、体幹制御がPDで影響を受けることを示しており、これらの変化が姿勢の不安定性と転倒リスクに関連している可能性があることを示唆しています。
明日への臨床アイデア
パーキンソン病患者に特徴的な運動障害には、固縮、無動、姿勢反射障害などがありますが、これらは体幹の筋活動にも大きく影響します。特に、背筋（伸筋）よりも屈筋が優位に働きやすく、多裂筋などの深層背面筋の活動が乏しくなることが確認されています。これらの問題に対して、専門的かつ効果的なリハビリテーションアプローチが必要です。
以下では、パーキンソン病患者の体幹の筋活動の変化に焦点を当て、リハビリテーションの応用についてより専門的に解説します。
1. 屈筋優位のメカニズムとその影響
パーキンソン病患者では、筋緊張の異常な増加、特に屈筋の優位性がよく見られます。これは、神経系の異常な制御が原因で、伸筋（背筋）よりも屈筋が過度に働きやすくなることによるものです。結果として、姿勢が前かがみになりやすく、立位・座位の安定性が損なわれ、バランスを取る際の反応が鈍化します。
リハビリテーション応用
屈筋優位の問題を緩和するためには、以下のリハビリテーションが推奨されます：
- 伸筋群（背筋）の強化：多裂筋や脊柱起立筋をターゲットにしたトレーニングを行う。例えば、プランクや背伸ばし運動が有効です。これらのエクササイズは患者の筋力と姿勢保持能力を改善し、屈筋と伸筋のバランスを取ることを目指します。
- 抗重力トレーニング：体幹を伸展させる方向に抵抗をかけることで、伸筋群の活性化を促進。特に、座位や立位での抗重力運動を通じて、患者が重力に逆らって姿勢を保つ力を取り戻します。
2. 深層背面筋の知覚・活動低下とその影響
多裂筋や横突間筋などの深層背面筋は、体幹の安定性に極めて重要な役割を果たしますが、パーキンソン病患者ではこれらの筋肉の活動が乏しくなります。この現象は、運動制御の異常や姿勢反射の障害によって引き起こされます。深層背面筋の活動が低下することで、患者は体幹の安定性を失い、座位や立位でのバランスが取りにくくなります。
リハビリテーション応用
- 深層背面筋の再教育：リハビリの中で、触覚刺激や振動刺激を利用して多裂筋や横突間筋に感覚入力を増やし、意識的に活動を促すことが重要です。特に体幹の安定化トレーニングを行い、患者がこれらの筋肉を自発的に使えるようにします。
- バランスボードや不安定なサーフェスを使用したトレーニング：不安定な環境でのトレーニングは、深層筋群の活動を促進します。これにより、体幹の自動的な姿勢制御が改善され、バランスの向上が期待されます。
3. 無動・固縮と体幹の動きの幅の減少
無動（運動開始の遅れ）や固縮は、パーキンソン病患者に特有の症状です。これにより、体幹の可動域が制限され、身体の柔軟性や俊敏性が著しく低下します。特に固縮は、姿勢の維持や動作の切り替えにおいて大きな障害となり、座位や立位での動きの幅が極端に狭くなります。
リハビリテーション応用
- 関節可動域運動（ROM訓練）：体幹の柔軟性を取り戻すために、関節可動域を広げる運動を行います。特に、脊柱の側屈や回旋運動を意識的に取り入れ、固縮を和らげるためのストレッチを行います。これにより、患者の動作範囲が広がり、より自由な動きが可能となります。
- リズミカルな動作の導入：音楽やメトロノームを使ってリズムに合わせて動作を行うリズムトレーニングは、無動を改善する効果があります。患者がリズムに合わせて体幹を動かすことで、無動を克服し、よりスムーズな動作を可能にします。
4. 姿勢反射障害とバランス機能の低下
姿勢反射障害は、パーキンソン病における典型的な症状で、転倒リスクを高めます。通常の姿勢反射が働かないため、バランスを崩したときに自動的に体幹や四肢で支えを取ることが難しくなります。このため、座位や立位でのバランス機能が低下し、転倒しやすい状況が生まれます。
リハビリテーション応用
- 姿勢反射のトレーニング：リハビリ中に、意図的に軽い揺れやバランスの崩れを加えて、患者の反射を引き出す練習を行います。これにより、反応速度を改善し、姿勢反射を強化します。たとえば、患者が不安定な環境でバランスを取る訓練を通じて、体幹の姿勢反射を再教育します。
- 視覚依存を減らすトレーニング：パーキンソン病患者は、視覚に過度に依存する傾向があります。したがって、視覚情報を制限し（例: 目を閉じる、暗室での訓練）、内的な姿勢感覚に基づいてバランスを取るトレーニングを行うことで、姿勢反射の向上を図ります。
5. 不活動と廃用性萎縮への対策
パーキンソン病患者は、動きが制限されることで徐々に不活動状態に陥り、さらに廃用性萎縮を引き起こすことがあります。筋力や柔軟性が低下すると、さらに運動が難しくなり、悪循環に陥ります。
リハビリテーション応用
- 活動量の増加: 日常生活での活動を少しずつ増やすことが重要です。例えば、座位から立位に移行する練習や、短時間の歩行を定期的に行うことが推奨されます。これにより、筋力低下や廃用を防ぎます。
- 低負荷・高頻度のトレーニング: 患者が長時間の運動を行うのは難しいため、低負荷で高頻度な運動を行い、徐々に身体を慣らしていくことが有効です。これにより、筋肉の廃用性萎縮を防ぎつつ、持久力を向上させることができます。
結論
パーキンソン病患者に対するリハビリテーションでは、屈筋優位、深層背面筋の活動低下、無動・固縮、姿勢反射障害、不活動による廃用性萎縮という複合的な問題に対処することが求められます。これらの問題に対して、特定の筋肉をターゲットにした筋力強化トレーニング、姿勢反射の再教育、関節可動域の改善、そして低負荷で高頻度の運動を組み合わせたアプローチが効果的です。リハビリテーションを通じて、患者が自立した生活を取り戻し、転倒リスクを減少させることが可能となります。
パーキンソン病患者の姿勢不安定性に対して介入を行う際のポイント
パーキンソン病患者の姿勢不安定性に対して、体幹への介入を行う際、新人療法士が注意すべきポイントを以下に挙げます。
1. 屈筋優位の姿勢補正
パーキンソン病患者は、屈筋が優位になりやすく、前傾姿勢が顕著です。このため、介入時には患者の伸筋（脊柱起立筋、多裂筋など）の活動を意識的に促す必要があります。具体的には、体幹の伸展運動を通じて、患者の姿勢を再教育します。初期段階では、軽い抵抗を与えて徐々に伸筋群を活性化させることが推奨されます。
2. 固縮による可動域制限の緩和
固縮は、体幹の動きを制限する要因であり、特に脊柱の回旋や側屈が妨げられます。介入時には、持続的なストレッチングを用いて、固縮を和らげながら可動域を拡大することが重要です。特に体幹の側屈や回旋動作を意識した柔軟性向上トレーニングが効果的です。
3. 深層筋の再教育
パーキンソン病患者は、多裂筋や横突間筋などの深層筋が不活発になる傾向があります。これにより、体幹の安定性が低下するため、深層筋の再教育が必要です。体幹安定化エクササイズ（プランクやブリッジングなど）を導入し、深層筋の活動を意識的に強化することが求められます。振動刺激や触覚フィードバックも有効です。
4. 重力に対する姿勢制御の強化
パーキンソン病患者は、重力に対して正しい姿勢を維持することが難しくなります。リハビリ中に抗重力運動を導入し、患者が体幹筋を使って重力に抗して姿勢を保持できるようにすることが重要です。座位や立位での抗重力運動は、体幹筋の強化と姿勢保持能力の向上に寄与します。
5. 姿勢反射障害の改善
パーキンソン病では、姿勢反射が低下しており、これが姿勢不安定性の原因の一つとなります。姿勢反射を改善するためには、体幹を含む全身のバランストレーニングが不可欠です。特に、不安定な環境下での姿勢保持訓練（バランスボードなどを使用）を行うことで、患者の姿勢反射を強化します。
6. リズムに合わせた体幹動作の促進
リズミカルな動作は、パーキンソン病患者の運動開始困難や無動を改善する助けになります。特に、体幹の動作にリズムを導入することで、スムーズな動作を促進します。メトロノームや音楽を用いて、リズムに合わせた体幹の屈伸や回旋運動を指導すると効果的です。
7. 非対称性の姿勢矯正
パーキンソン病では、左右非対称の姿勢が生じやすく、これがさらなる不安定性を引き起こします。新人療法士は、体幹の非対称性を評価し、適切な姿勢矯正を行うことが求められます。特に、体幹の左右バランスを整えるために、非対称性に対する筋力強化やストレッチングが必要です。
8. 体性感覚フィードバックの活用
パーキンソン病患者は、体性感覚の低下によって姿勢の認識が不十分になることがあります。リハビリテーションでは、患者が体幹の位置や動きをより正確に感じられるようにするため、触覚刺激や関節位置覚トレーニングを取り入れます。例えば、体幹部に触覚フィードバックを与えながら姿勢を修正する方法が有効です。
9. 転倒リスクを考慮した進行段階の評価
パーキンソン病患者は、姿勢不安定性により転倒リスクが高まっています。新人療法士は、患者のリハビリ中に常に転倒リスクを評価し、必要に応じて補助具の使用や介助方法の導入を検討することが重要です。特に、体幹の弱化が著しい患者には、過度に負荷をかけないよう慎重なアプローチが求められます。
10. 動作前準備（先行随伴性姿勢調整）を意識した介入
パーキンソン病患者では、先行随伴性姿勢調整（APAs）が低下しており、これが動作の不安定性の一因となります。体幹を含むAPAsを改善するためには、動作前に体幹を安定させることを意識させるトレーニングが有効です。例えば、立ち上がりや座り込みの前に、患者に体幹筋を軽く収縮させる動作を導入することで、姿勢の安定化を図ります。
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1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
