脳卒中の回復過程は部位で異なるのか？ 

登場人物

• 金子先生：経験豊富なリハビリテーション医師
• 丸山さん：新人療法士、臨床経験が浅く熱心に学んでいる

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講義開始：脳卒中の回復と部位の違いについて

金子先生：「丸山さん、リハビリの現場で脳卒中患者を担当すると、部位ごとに回復の速度や質が異なることに気づくことはありませんか？」

丸山さん：「確かに、体幹が先に安定してくる患者さんもいれば、手指の回復がなかなか進まない方もいますよね。」

金子先生：「その通りです。脳卒中による運動機能障害の回復は、脳神経学的な視点と、筋活動・バイオメカニクス的視点を組み合わせて理解することが重要です。今日は上下肢、手指、足趾、体幹ごとに回復の特徴とその背景について解説しましょう。」

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1. 上肢の回復過程と特徴

金子先生：「まずは上肢からいきましょう。上肢の運動機能は大脳皮質の運動野（一次運動野）と密接に関係しています。脳卒中による損傷が皮質脊髄路に影響を及ぼすと、麻痺が出現しますね。」

丸山さん：「はい、特に上肢は遠位ほど回復が遅い印象があります。」

金子先生：「その通りです。脳から指先へ伝わる神経経路は長く、遠位部ほど支配が細かいため、機能回復には時間がかかります。また、脳の運動野の領域で手指は広い範囲を占めているので、損傷が重い場合は手指の随意運動が最も影響を受けやすいのです。」

臨床アプローチ

• 近位から遠位へのアプローチ：肩・肘を安定させ、徐々に手指の機能回復へ進める。
• 反復促通療法（CI療法）：麻痺側の上肢を強制的に使用することで、脳の可塑性を促進する。
• 手指の分離運動訓練：物をつまむ、握る動作を段階的に練習。ロボットリハビリも有効。

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2. 下肢・足趾の回復過程と特徴

金子先生：「次に下肢について説明しましょう。下肢は歩行や立位保持に関与しており、姿勢制御と強く結びついています。」

丸山さん：「確かに、下肢の機能が回復すると、日常生活動作（ADL）が一気に改善しますよね。」

金子先生：「そうです。下肢は筋群が大きく、姿勢反射や伸張反射が関与しているため、運動制御は比較的単純です。そのため、下肢の筋同時収縮は早期に見られますが、これは歩行の初期段階での代償的な現象です。」

丸山さん：「歩行の質を高めるためには、どのようなアプローチが必要ですか？」

臨床アプローチ

• 立位荷重訓練：下肢の荷重感覚を再教育し、姿勢安定を促す。
• 足関節戦略訓練：つま先・踵の重心移動を意識させ、バランス機能を高める。
• 歩行補助具の活用：下肢装具や杖を段階的に使用し、歩行の対称性を改善する。

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3. 手指・足趾の回復過程と特徴

金子先生：「手指と足趾は、上肢・下肢よりもさらに細かな運動制御が必要です。手指では、特に巧緻性が求められます。」

丸山さん：「足趾も、歩行時のバランス保持や床反力の伝達に関与しますよね。」

金子先生：「その通りです。特に手指と足趾は、末梢神経の機能や感覚情報が回復過程に大きく影響します。」

臨床アプローチ

• 手指：
  • ミラーセラピー：健側の手の動きが鏡に映ることで、麻痺側の運動イメージを促す。
  • 触覚・固有感覚訓練：物を触る、操作することで感覚フィードバックを強化する。
• 足趾：
  • 足底感覚入力：足底の感覚を刺激し、荷重反応を再学習。
  • 足趾グリップ訓練：タオルギャザーやビー玉拾いを通じて足趾の筋活動を促す。

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4. 体幹の回復過程と特徴

金子先生：「最後に体幹です。体幹は姿勢制御やバランス機能の要です。」

丸山さん：「体幹が不安定だと、上下肢の運動にも影響が出ますよね。」

金子先生：「その通りです。脳卒中後は体幹の筋活動が不均衡になることが多く、特に**先行随伴性姿勢制御（APAs）**が障害されます。」

臨床アプローチ

• 座位バランストレーニング：前後・左右への重心移動を意識した訓練。
• 体幹伸展・回旋運動：セラピーボールを用いて体幹筋の促通を図る。
• 呼吸と体幹の連動訓練：横隔膜の動きを利用し、腹圧を高めながら体幹の安定性を向上させる。

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臨床のポイント

1. 上肢・下肢・体幹・手指・足趾は、脳の損傷部位や回復過程に応じて異なるアプローチが必要。
2. 神経可塑性を最大限に引き出すために、感覚入力・反復動作・筋活動の統合を意識する。
3. 機能回復の順序：近位から遠位、粗大運動から細かな運動へ。

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金子先生：「丸山さん、続いて今日は脳卒中患者の回復過程と脳の損傷部位について説明します。臨床現場でよく見る現象として、患者ごとに回復のパターンが異なることに気づいたことはありますか？」

丸山さん：「はい、確かに同じ脳卒中でも片麻痺の程度や、運動機能・言語機能の障害が違いますよね。それは脳の損傷部位と関係があるのでしょうか？」

金子先生：「その通りです。まずは脳の解剖学的・機能的特性から確認しましょう。損傷部位がどこかによって回復過程や出現する症状が大きく異なるのです。」

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1. 大脳皮質の損傷と回復過程

金子先生：「脳卒中の損傷が大脳皮質にある場合、運動機能や感覚機能への影響が顕著です。例えば前頭葉の運動野が損傷されると、反対側の片麻痺が現れます。」

丸山さん：「反対側に麻痺が出るのは、錐体交叉（きたいこうさ）で運動神経が反対側に交差しているからですね。」

金子先生：「その通り。運動野の損傷では、特に随意運動の低下が見られますが、ここで大事なのは脳の可塑性です。隣接する皮質領域が代償的に機能を担うことで、運動機能の一部が回復するケースもあります。」

丸山さん：「なるほど、隣接部位がカバーしてくれるんですね。」

金子先生：「ただし、感覚情報が欠如したままだと運動学習は進みにくいので、感覚フィードバックの再学習が重要になります。ミラーセラピーやタッチセンサートレーニングが有効です。」

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2. 皮質下構造（基底核・視床）の損傷と回復過程

金子先生：「次に皮質下構造の損傷です。代表的なのが基底核と視床です。」

丸山さん：「基底核の損傷では、運動麻痺よりも動作のスムーズさやタイミングに影響が出る印象です。」

金子先生：「その通りです。基底核は運動の協調性や微調整を司っています。損傷すると不随意運動や動作の緩慢さ（ブラディキネジア）が出現します。

視床の場合はどうでしょう？」

丸山さん：「視床は感覚の中継点なので、損傷されると感覚障害が強く出ると思います。」

金子先生：「正解です。視床出血後では視床痛と呼ばれる激しい痛みが出ることがあります。さらに感覚入力が乱れると、随意運動やバランスが取りづらくなります。」

丸山さん：「その場合のリハビリでは、どのようなアプローチが有効ですか？」

金子先生：「代償的感覚入力が一つのカギです。例えば、体重負荷を均等に意識する荷重トレーニングや、感覚入力を増やすためのプロプリオセプション訓練が効果的です。」

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3. 脳幹・小脳の損傷と回復過程

金子先生：「最後に脳幹と小脳です。脳幹は生命維持機能に関わるため、重篤な症状が多いですね。」

丸山さん：「はい、嚥下障害や呼吸障害が出る場合もあります。」

金子先生：「その通りです。運動機能でいうと、脳幹損傷では姿勢反射や筋緊張の調節が難しくなります。一方、小脳は運動学習やバランス制御を司るため、損傷すると運動失調が起こります。」

丸山さん：「運動失調では動作がぎこちなくなったり、ふらついたりしますよね。」

金子先生：「そうです。小脳損傷に対しては、視覚フィードバックや反復練習を通じてバランス能力の再学習を図ります。Wii Fitのようなバーチャルリハビリも効果が報告されています。」

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まとめ：脳卒中の部位ごとの回復戦略

金子先生：「最後にまとめます。脳卒中患者の回復過程は、

• 大脳皮質：随意運動障害 → 感覚フィードバックや隣接部位の再学習
• 基底核：運動協調性の低下 → タイミング訓練や反復動作
• 視床：感覚障害 → 感覚入力の補完
• 脳幹・小脳：姿勢・バランス障害 → バランストレーニングや反復学習

というように、部位ごとに特異的なアプローチが必要です。」

丸山さん：「回復のメカニズムやアプローチ方法を理解することで、患者さんごとに最適なリハビリを提案できそうです。」

金子先生：「その意識が大事です。神経可塑性を最大限に引き出すために、部位ごとの特性を見極めながら、患者に合わせた介入を行いましょう。」

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臨床のポイント

• 脳卒中回復は損傷部位に依存するため、部位ごとの病態理解が不可欠。
• 可塑性を促進するために、機能的リハビリと代償的戦略を組み合わせる。
• 患者個々の評価を徹底し、リハビリテーションの方針を立案する。

論文内容

タイトル

●脳梗塞後の機能的回復は体幹・上肢・下肢で時間経過が異なる？？

●原著はTime course of trunk, arm, leg, and functional recovery after ischemic strokeこちら

なぜこの論文を読もうと思ったのか？

●治療を進めるうえで、タイトルにあるように単純に部位によって回復過程が異なるか疑問を持ち、丁度同じようなタイトルの論文を見つけ読むに至った。

内　容

背景

●回復のパターンは時間の経過に伴う身体的回復の可能性、リハビリテーションプログラムの現実的な目標の設定をするにあたっての有用な情報を提供します。今回の研究目的は体幹の回復の時間経過を、上肢、下肢および機能的能力の回復のパターンと比較することでした。

方法

●脳卒中患者は2つの急性期病棟で募集されました。参加者は、脳卒中後1週間、1か月、3か月および6か月で評価されました。

●患者は体幹障害スケール(TIS)、FMAの上下肢テストおよびBIで評価されました。

結果

●発症後1週間から1か月間で最も顕著な改善を示し、脳卒中後1か月から3か月までの間で有意な改善を示しました。発症後3〜6か月間に有意な改善は見られませんでした。

●統計分析では体幹、上肢、下肢および機能回復の時間経過に有意差は見られませんでした。

●結論は脳卒中後の運動および機能回復パターンの個別的な分析から回復のために初月の重要性を確認しました。一般的な考えに反して、体幹の回復の時間経過は、上肢、下肢および機能的能力の回復に似ていました。

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併せて読みたい【脳卒中・回復過程】関連論文

●Vol.568.手指伸展機能の回復と把持動作（grasp）の関係性とは？　脳卒中/脳梗塞リハビリ論文サマリー

●vol.325：脳卒中後の回復過程における脳波検査　　　脳卒中/脳梗塞のリハビリ論文サマリー

●Vol.413.脳梗塞後の回復における睡眠の役割とは？睡眠と認知機能の改善との関係性

明日への臨床アイデア

具体的なアプローチ手順を、ステップごとに詳しく解説します。

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1. 上肢の回復アプローチ手順

目標

肩から手指へと運動を促通し、機能的な動作を獲得する。

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手順

ステップ1：肩・肘の安定化訓練

• 手法：患者を椅子に座らせ、テーブルに肘をつける。
• 動作：
  1. 肩関節の外転・屈曲の動きで肘を軽く挙上させる。
  2. 上肢の自重を支えつつ、小さな動きを反復させる。
• 目的：肩の安定と近位関節の動きの確保。

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ステップ2：手指への運動伝達

• 手法：
  1. 健側の手で麻痺側の手指を優しく動かす（他動運動）。
  2. ミラーセラピーを用いて、健側の動作を鏡に映し、麻痺側の運動イメージを促進する。
• 目的：神経可塑性を引き出し、手指への運動伝達を高める。

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ステップ3：機能的な動作訓練

• 手法：机上に物を配置し、つまむ・握る・移動させる練習を行う。
• 進行：
  1. 軽いスポンジや布を握る動作。
  2. ビー玉をつまむなど、難易度を徐々に上げる。
• 目的：巧緻性を向上させる。

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ステップ4：反復促通訓練（CI療法）

• 手法：麻痺側の上肢を繰り返し使う課題を設定し、健側の使用を制限する。
• 実施例：
  • コップを持つ→移動させる→置く動作を反復。
  • 日常生活動作（例：衣服をたたむ）を利用。
• 目的：運動学習と神経再構築を促す。

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2. 下肢の回復アプローチ手順

目標

立位保持・歩行を再獲得し、機能的な動作へとつなげる。

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手順

ステップ1：立位荷重訓練

• 手法：平行棒内で立位を取り、下肢への荷重を意識させる。
• 動作：
  1. 両足に均等に荷重させる。
  2. 麻痺側へ体重をゆっくり移動させる。
• ポイント：
  • セラピストが軽く誘導し、下肢の荷重感覚を再学習させる。

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ステップ2：体重移動と重心訓練

• 手法：両足の間に重心移動を行う練習。
• 動作：
  1. 左右への重心移動（側方移動）。
  2. 前後への重心移動（足関節戦略の強化）。
• 進行：立位が安定すれば、目を閉じてバランス練習を加える。

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ステップ3：歩行の再教育

• 手法：歩行補助具（平行棒・杖）を用いて、歩行動作を反復。
• 動作：
  1. 初期相：立脚期（踵接地）→遊脚期（振り出し）の練習。
  2. セラピストが膝や足部を支えながら、正しい動きを反復。
• 目的：麻痺側の下肢の可動域と筋活動を促し、歩行対称性を高める。

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ステップ4：足趾の機能回復訓練

• 手法：
  1. タオルギャザー：足趾でタオルをたぐり寄せる。
  2. 床にビー玉を置き、足趾で拾い集める動作。
• 目的：足底筋群の筋活動を高め、バランス保持機能を強化する。

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3. 手指・足趾の回復アプローチ手順

手指のアプローチ

ステップ1：他動的な関節可動域訓練

• 健側の手で麻痺側の手指を屈曲・伸展させる。

ステップ2：分離運動練習

• 親指と各指を順番に合わせる練習（親指→人差し指→中指…）。

ステップ3：巧緻性訓練

• 小さな物をつまむ、置く、操作する練習。

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足趾のアプローチ

ステップ1：足底感覚入力

• 足裏をローラーで刺激し、感覚入力を強化。

ステップ2：足趾グリップ訓練

• タオルギャザーや足指のスクイーズボールを用いた練習。

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4. 体幹の回復アプローチ手順

目標

姿勢制御を回復し、動作の基盤をつくる。

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ステップ1：座位バランス練習

• 手法：椅子に座らせ、体幹を前後左右にゆっくり動かす。
• 進行：バランスディスクを用いて不安定な状況で練習。

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ステップ2：体幹回旋運動

• 手法：セラピーボールを抱え、左右に回旋運動を繰り返す。

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ステップ3：呼吸と体幹安定訓練

• 手法：
  1. 腹式呼吸を意識させる。
  2. 呼吸と同時に体幹の伸展・回旋動作を加える。
• 目的：横隔膜と腹圧を連動させ、体幹安定性を高める。

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まとめ

これらの手順は、段階的かつ反復的に行うことで、脳卒中患者の神経可塑性を引き出し、機能回復を促します。必ず患者の状態に合わせた強度や難易度で実施し、運動学習を最大限に活用することが重要です。

新人療法士が回復過程を意識したリハビリを行う際のポイント

脳卒中患者への介入において、新人療法士が回復段階を意識する際のポイントと注意点を以下にまとめます。

1. 脳の損傷部位の理解

• ポイント: MRIやCTの結果を基に損傷部位（例: 運動野、感覚野、前頭葉など）を把握し、それが機能にどう影響するかを考える。
• 注意点: 専門用語に頼りすぎず、患者や家族に説明できるよう準備する。

2. 回復段階の把握

• ポイント: 患者が急性期、回復期、維持期のどの段階にいるかを確認し、それに応じた介入を計画する。
• 注意点: 急性期では安静と過剰な負荷を避け、回復期では過用症候群に注意する。

3. 麻痺側の運動学習を支援

• ポイント: 側性麻痺の程度を評価し、反復的で段階的な課題を取り入れる。
• 注意点: 偏った使い方（健側優位）が新しい悪習慣を形成しないよう配慮する。

4. 体幹の安定性を優先

• ポイント: 体幹の安定性が四肢の機能に影響するため、まず体幹の安定性向上を目指す。
• 注意点: 不安定な環境での練習は、転倒リスクを増加させるため注意する。

5. 感覚の再教育

• ポイント: 感覚障害がある場合は、感覚入力（触覚、圧覚、振動など）を増やすリハビリを取り入れる。
• 注意点: 患者の反応が鈍い場合でも焦らず、小さな進歩を記録する。

6. 協調性とタイミングの改善

• ポイント: 四肢の動きの協調性とタイミングを改善する課題を含める。例: スムーズな手の移動や立ち上がり動作。
• 注意点: 動作が速すぎたり、無理な負荷をかけたりしない。

7. 二次障害を予防する

• ポイント: 麻痺側の拘縮、痙縮、関節痛、皮膚トラブルを予防するケアを実施する。
• 注意点: 早期に発見・対処するために、定期的に観察を行う。

8. 精神的・心理的ケアの重要性

• ポイント: 患者の不安や意欲の低下をサポートするコミュニケーションを行う。
• 注意点: 指示的な態度ではなく、共感的な態度で接する。

9. 目標設定とモチベーション維持

• ポイント: 患者と目標を共有し、小さな達成を積み重ねて成功体験を増やす。
• 注意点: 患者が無理を感じない範囲で、達成可能な短期目標を設定する。

10. 多職種連携の活用

• ポイント: 作業療法士、言語聴覚士、看護師、医師と連携して包括的なリハビリを計画する。
• 注意点: 他職種との情報共有を怠らず、患者の状態をチーム全体で把握する。

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以上のポイントは、回復過程における患者の状態を的確に把握し、効果的なリハビリを行うために欠かせません。新人療法士は、患者の個別性を常に意識し、柔軟な対応力を磨いていくことが大切です。

これらのポイントを実践することで、患者の回復プロセスを効果的に支援することができます

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