【2023年版】進行性核上性麻痺（PSP）とは？リハビリテーション・原因・治療・予後まで
原因
進行性核上性麻痺（PSP）は、1964年にスティール、リチャードソン、オルゼフスキによって初めて記述された神経変性疾患です。最初は珍しいパーキンソン症候群として知られていましたが、その独自の特徴と症状をよりよく理解するにつれて、その臨床的重要性が高まってきました。
PSPは脳の特定の領域、特に眼球運動とバランスを制御する部分の徐々に劣化を特徴としています。これらの変化がPSPのユニークな症状学、すなわち遅くて非協調的な動き、バランスと歩行の困難、話す時の滑舌の悪さ、そして最も独特なのが眼球運動の制御の問題に寄与しています。
疫学的観点から見ると、PSPは世界中で約10万人あたり5から6人に影響を及ぼすとされていますが、これは誤診や診断漏れによる過小評価である可能性があります。主に60歳以上の人々に影響を及ぼし、男性がわずかに多い傾向があります。また、特定の遺伝的または環境的原因を示す証拠はなく、PSPは任意の人口群に発生する可能性があることを示しています。
次に、基本的な病態生理を説明します。
・タウ蛋白の蓄積：タウ蛋白が異常に脳細胞に蓄積し、細胞死を引き起こします。PSPでは、これは主に基底核、脳幹、大脳皮質で発生します。
・細胞死：特に、眼球運動や平衡感覚を司る脳の領域（核上領域）で重篤化し、PSPの特徴的な症状を引き起こします。
・神経原線維変化：タウ蛋白が凝集して神経原線維変化を形成し、これが疾患の進行に寄与していると考えられています。
これらのタウ蛋白がなぜ異常に蓄積し始めるのかはよくわかっていません。遺伝的変異は疾患と関連しているとされていますが、それらは一部の症例にしか存在しません。PSPのほとんどの症例は明確な理由なく発生すると思われ、故にスポラディック（偶発性）とされています。
また、PSPは、運動の遅さ（ブラディキネジア）、剛性、バランスの問題といった重複する症状のため、パーキンソン病と誤診されることがよくあります。しかし、PSPは通常、パーキンソン病よりも進行が速く、特徴的な症状があります。
パーキンソン病との鑑別
PSPの管理における主な臨床的課題の一つは、その初期診断にあります。PSPはパーキンソン病（PD）や他の非典型的パーキンソン症候群（APS）など、他の神経変性疾患と多くの症状を共有しています。これがしばしば誤診を招き、適切な管理戦略の遅延を引き起こします。
臨床的な重複性について言えば、PSPとPDは共に動作緩慢、固縮、歩行障害という症状を示します。しかし、これらの違いが臨床医が両者を区別するのを助けます。例えば、PSP患者はPD患者よりも早くバランスや転倒の問題を経験し、特徴的な眼球運動障害は通常PDでは見られません。
眼球運動障害、特に垂直視麻痺とサッカードの遅延という組み合わせは、PSPをPDや他のAPSから区別する上で重要な役割を果たします。これらはPSPの代表的な症状であり、その存在は診断プロセスをPSPに向け、他の病状から離れる方向に導くことができます。
PSPの診断には、臨床医はMovement Disorder SocietyのPSPに関する基準（MDS-PSP）を利用します。これらの基準は早期発見の重要性を強調し、臨床医に包括的なガイドを提供します。早期発見は疾患の進行の管理、適切な介入の開始、患者の生活の質の改善にとって重要です。
CBD、PSP、パーキンソン病の違いは？
| 大脳皮質基底核変性症 (CBD) | 進行性核上性麻痺 (PSP) | パーキンソン病 (PD) | |
|---|---|---|---|
| 典型的な発症年齢 | 60歳以降が一般的 | 通常は60歳代初め | 中高年期以降が典型的だが、早期発症もあり |
| 主な症状 | 固縮、筋肉の収縮、片側の運動障害がより重度、認知問題、言語障害、協調運動障害（失行） | バランスと歩行の困難、眼球運動の制御不能（核上性眼球運動麻痺）、性格や気分の変化、認知困難 | 震え（特に安静時）、固縮、動作の遅さ、バランス障害 |
| 眼球運動障害 | 通常は目立たない | 特徴的な症状で、特に下方視が困難 | 典型的ではないが、進行期には発生することもある |
| 進行度 | 6から8年間で進行するが、個々により異なる | 通常6から10年間で進行 | CBDやPSPよりゆっくりと進行することが多い |
| レボドパへの反応 | 通常は反応が乏しい | 大抵反応が乏しいが、場合により効果あり | 初期段階ではよく効果を示す |
| 基礎となる病理 | ニューロンやグリア細胞内でのタウ蛋白の異常蓄積 | 主に脳幹と基底核でのタウ蛋白の蓄積 | 黒質でのドーパミン産生細胞の喪失、残存するニューロンにはしばしばレビー小体（アルファシヌクレイン含有）が見られる |
症状
多くの症状を呈し、パーキンソン病と類似していますが、いくつかの重要な相違点があります。PSPの主な症状は、バランスと運動、眼球運動、認知に関わる問題です。
・歩行とバランスの問題：最も一般的な初期症状の一つは歩行時のバランス崩れです。これは説明できない転倒や後方への転倒傾向として現れるかもしれません。
・眼球運動障害：PSPの特徴的な症状の一つは、特に垂直方向の視線麻痺（上を見るまたは下を見るのが難しい）など、眼球の動きを制御する能力がないことです。これは視力がぼんやりする、読むのが困難になるといった問題を引き起こす可能性があります。
・顔の特徴：無表情になり、会話や嚥下が困難になることがあります。嚥下障害により、過剰なよだれが出ることもあります。
・認知機能の変化：アルツハイマー病などの疾患ほどではありませんが、思考の遅さ、計画を立てたり問題を解決するのが難しい、イライラや無関心が増えるなどの行動の変化など、認知機能に変化が生じる可能性があります。
・硬直と遅さ：パーキンソン病と同様に、筋肉のこわばり（硬直）、動作の緩慢さ（ブラディキネジア）、軽い振戦がみられることがあります。しかし、PSPの振戦は、通常、パーキンソン病よりも顕著ではありません。
・その他の症状：睡眠障害、うつ病、尿失禁も起こることがあります。
PSPの進行は個々の患者で異なり、全ての症状が出るわけではありません。この病気はパーキンソン病よりも通常進行が速く、発症から3-5年で重度の障害を引き起こすことが多いです。症状の発症からの平均生存期間はおよそ6-9年ですが、これは大きく異なることがあります。
症状に対する質問例
| 症状 | 質問例 |
|---|---|
| 病歴 | “あなた自身やあなたの家族に、運動障害の既往歴はありますか？” |
| 神経学的検査 | “運動や感覚に何か問題を感じていますか？” |
| 歩行とバランス | “歩き方やバランスに変化はありますか？ 説明がつかない後ろへの転倒など、予期せぬ転倒の経験はありますか？” |
| 眼球運動 | “目を動かすこと、特に上下方向に、困難を感じていますか？” |
| 認知機能 | “記憶喪失、集中力の低下、意思決定の問題などを感じていますか？” |
| 言語と嚥下 | “言葉の発音に変化（例えば滑舌の悪さ）はありますか？ 嚥下困難を感じていますか？” |
| 画像検査 | “最近、MRIなどの脳の画像検査を受けましたか？”（注：通常、これは医療記録に対する質問で、患者に直接聞くものではありません。） |
| 他の疾患の除外 | “パーキンソン病、多系統萎縮症、皮質基底部変性症など、他の神経系の疾患の診断を受けたことはありますか？” |
| 薬への反応 | “症状に対してレボドパが処方されましたか？ もし処方されているなら、その治療への反応はどうでしたか？” |
| 気分と行動 | “気分や行動の変化（例えば、抑うつ、衝動性、無関心）に気づきましたか？” |
評価すべきポイント
| 項目 | 詳細 |
|---|---|
| 病歴 | 現病歴、既往歴、家族歴、社会歴等を確認します。症状の発症と進行、関連する医療状況、運動障害の家族歴等の情報が役立つでしょう。 |
| 神経学的検査 | 運動・感覚機能、バランス・協調性、精神状態、PSP特有の異常な目の動きの有無等を評価するため、神経学的検査を行います。 |
| 歩行とバランス | PSPはしばしば歩行困難やバランス障害を呈します。特に、初期症状として説明のつかない後ろへの転倒がよく見られます。 |
| 眼球運動 | PSPの特徴的な症状の一つが、眼球が上下に動くのが難しい垂直核上性注視麻痺です。これは、患者に頭を動かさずに物体を目で追うよう求めることでテストできます。 |
| 認知機能 | この疾患は認知過程にも影響を及ぼすため、認知機能の評価が必要です。これには、記憶力、集中力、注意力、実行機能のテストなどが含まれます。 |
| 言語と嚥下 | 言葉の話す能力と嚥下機能がPSPで影響を受けることがあります。これらの機能を評価するためには言語病理学者の協力が必要になることがあります。 |
| 画像検査 | MRIなどの脳画像検査はPSP診断に有用です。これにより、脳の中脳領域などに萎縮が見られることがあります。ただし、画像所見はしばしば微妙で、常に存在するわけではありません。 |
| 他の疾患の除外 | パーキンソン病、多系統萎縮症、大脳基底核変性症症等、PSPと似た症状を示す他の疾患を診断過程で除外する必要があります。 |
| 薬への反応 | パーキンソン病と異なり、PSPは通常、レボドパ治療に顕著な反応を示しません。したがって、薬の効果が薄い場合、それは患者がパーキンソン病ではなくPSPを患っている可能性を示す手がかりになります。。 |
| 気分と行動 | 無関心、抑うつ、衝動性など、人格、行動、気分の変化もPSPの一部となり得ます。これらの面の評価も更なる手がかりを提供できます。 |
画像所見の特徴
PSPの特徴↑引用：brain sciense こちら
↑PSPと大脳皮質基底核変性症の違い
進行性核上性麻痺の眼球運動障害
眼球運動障害は、進行性核上性麻痺（PSP）の最も明確な特徴の一つを表しています。それらは病状の全体的な症状プロファイルに大きく貢献するだけでなく、臨床医にとって重要な診断の手がかりを提供します。
PSPではさまざまなタイプの眼球運動障害が観察されますが、特に注目すべきは2つあります。一つ目は垂直視麻痺で、これは目を上下に動かすことが難しい、またはできない状態を指します。これはしばしばPSPの最も初期かつ最も特徴的な兆候の一つです。二つ目は急速な眼球運動であるサッカードの遅延です。PSPの患者はしばしばこれらの動きの速度と滑らかさ、特に垂直方向でのそれが顕著に減少する経験をします。
PSPにおける眼球運動障害はただの症状的な現れではありません – それらは大きな臨床的重要性を持っています。垂直視麻痺とサッカードの遅延という組み合わせは、しばしば臨床医がPSPをパーキンソン病などの他の神経変性疾患と区別するのに役立ちます。また、これらの障害の存在と進行は、病気の経過に貴重な洞察を提供し、管理戦略を調整するのに役立ちます。
PSPにおける眼球運動障害の発生は、脳の特定の領域の退行に遡ることができます。これらの中で最も重要なのは、眼球運動の超核制御を形成する構造です。これには上丘、脳幹の一部、大脳皮質の前眼野などの領域が含まれます。これらの領域でのタウタンパク質の蓄積は、それらの正常な機能を阻害し、PSPで見られる特徴的な眼球運動の異常を引き起こします。
予後や生活への影響
進行性核上性麻痺（PSP）は進行性の障害であり、一般的に症状と機能的制限は時間とともに増加します。これはしばしば歩行、バランス、運動能力、視力、言語、嚥下、認知に重大な問題を引き起こします。これらの問題は、個人の身体的機能と日常生活動作（ADL）を実行する能力に大きな影響を及ぼします。
・身体機能：歩行とバランスに問題を抱えることは、PSPの最初の症状の一つであり、通常は時間とともに悪化します。転倒は一般的で、骨折などのさらなる合併症を引き起こす可能性があります。筋肉の硬さと運動の遅さも、立ち上がる、家の中を移動するなどの動作における身体的能力を制限する可能性があります。眼球運動のコントロールが困難な場合、細かい運動調整が必要な作業に影響を与えることがあります。
・日常生活動作（ADL）：PSPは、基本的なADLを実行する能力に大きな影響を与える可能性があります。嚥下障害（飲み込みにくさ）は、飲食を困難にし、誤嚥性肺炎のリスクを増加させる可能性があります。言語の困難はコミュニケーションを妨げる可能性があります。認知障害は、薬の管理、財務管理、その他の複雑なタスクを行う能力に影響を及ぼす可能性があります。
PSPの後期には、ほとんどの人がすべてのADLと移動に助けが必要となります。一部の人々は独立して歩いたり移動したりすることができなくなり、車椅子が必要となる場合があります。最終的には、PSPの患者のほとんどが全日常的な介護を必要とします。
しかし、治療や介入によって、症状を管理し、生活の質を向上させることができます。
評価方法
進行性核上性麻痺（PSP）の治療介入には、患者の包括的な評価を含む全体的なアプローチが重要です。療法士として、評価プロセスは以下の領域を必要とします。
・身体的評価：患者の身体能力を評価し、力、柔軟性、バランス、歩行、協調性、耐久性を含めます。姿勢の不安定さや転倒の頻度が高い場合は、特に注意を要します。
・神経学的検査：頭蓋神経機能を評価し、特に眼球運動に関連する項目をチェックします。これは、垂直方向の眼球運動の困難がPSPの特徴であるため、診断の一助になります。
・機能評価：患者の日常生活動作（ADL）の遂行能力を評価します。これには食事、入浴、着替え、トイレ、移動などのタスクが含まれます。可能であれば、標準化された機能評価ツールを使用します。
・認知と情緒の評価：PSPは認知的な変化と気分障害を引き起こす可能性があります。患者の認知状態と情緒の健康を評価します。これには神経心理学者の協力が必要かもしれません。
・言語と嚥下の評価：構音障害や嚥下障害はPSPでは一般的です。
・環境評価：患者の生活環境を評価し、ADLをより安全または簡単にするための任意の修正を特定します。
・介護者の評価：患者の介護者の能力とニーズを評価します。介護負担はPSPでは重要な問題となることが多いです。
包括的な評価の後、治療計画は患者のニーズに合わせて個別化され、身体機能の維持または改善、ADLのパフォーマンスの向上、生活の質の向上に焦点を当てることができます。治療が症状を管理し、機能を改善するのに役立つ一方で、病気の進行を遅らせるまたは元に戻したりすることはできないことを覚えておくことが重要です。病気が進行するにつれて治療計画を調整するために、定期的な再評価が非常に重要です。
リハビリテーション
PSPにおける眼球運動障害は、読書やテレビ視聴の能力を減少させるから、バランスを影響し転倒のリスクを増加させるまで、個々の日常生活に大きな影響を及ぼすことがあります。これらの影響を管理し、軽減し、患者の生活の質を改善することに療法士の役割があります。
特に、理学療法や作業療法の戦略といった伝統的な治療アプローチは、これらの障害を管理するための基石です。
・理学療法：眼筋を強化し、協調性を改善するために設計されたカスタマイズされたエクササイズは、これらの障害の進行を遅らせるのに役立つことができます。また、患者に補償戦略の使用を訓練するかもしれません。たとえば、垂直視線麻痺の患者は、「自発的視線戦略」を使用する訓練を受けることがあります。これにより、上を見るために頭を後ろに傾けたり、下を見るために頭を下げたりすることで、基本的に眼球運動の使用を迂回します。
・作業療法：PSP患者が眼球運動の問題にもかかわらず日常生活に適応するのを助ける重要な役割を果たします。適応戦略には、生活環境を整理して眼球運動の必要性や転倒を最小限に抑える、適切な照明を使用して視覚的な疲労を軽減する、微細な視覚識別や手眼の協調性を必要とするタスクを簡素化する対策を実施することが含まれます。
視力トレーニングも、視覚効率と眼筋制御を促進するさまざまなエクササイズを含む重要なアプローチです。これらのエクササイズは、追跡、焦点合わせ、深度知覚活動を含む可能性があり、PSP患者の眼球運動制御を改善する可能性があります。
また、補助器具もPSPの眼球運動障害の管理において重要な役割を果たします。これらは、拡大鏡や大文字の読書資料のような簡単なアイテムから、電子視覚補助器具や音声生成デバイスのような洗練されたデバイスまでを含みます。効果的に使用すると、これらのツールは患者の読書能力、コミュニケーション、全体的な生活の質を大幅に改善することができます。
しかし、これらの介入手段の有効性は患者さんによって異なる可能性があることに注意が必要です。そのため、患者さんそれぞれのニーズと限界を考慮した個別のアプローチが最も重要です。
最新の研究と新たな治療法
進行性核上性麻痺（PSP）の困難な状況を乗り越えていく中で、有望な新しい研究と治療法は希望の光となります。現在、PSPの治療法は確立されていませんが、世界中の絶え間ない研究努力により、この疾患の理解と治療は大きく進展しています。
薬物療法の領域では、現在、いくつかの薬剤が研究されています。これらは主に、PSPの病態生理の特徴であるタウタンパク質の凝集を抑えることを目的としています。タウタンパク質を標的とした抗体治療などの実験薬は、前臨床試験や初期臨床試験で有望視されており、病気の進行を遅らせる可能性があります。
また、神経画像研究もPSPの理解を深める上で極めて重要な役割を担っています。磁気共鳴画像法（MRI）や陽電子放射断層撮影法（PET）などの技術は、PSP患者さんの脳で起こっている構造的・機能的変化について重要な洞察を与えてくれます。これらの知見は、病気に対する理解を深めるだけでなく、診断や病気の進行の追跡にも役立ちます。
さらに、PSP治療の将来は、幹細胞研究と遺伝子治療の進歩によって大きく変わる可能性があります。まだ実験段階ですが、これらの治療法は、脳内の損傷した細胞を置換・修復する可能性があり、PSP治療の新しいパラダイムを提供します。
これらの新しい治療法や研究はまだ発展途上ですが、将来的にPSPの治療を大きく前進させる可能性を示しています。神経内科医、療法士、研究者、その他の医療専門家の学際的な協力は、これらの進歩を研究室から患者さんに届けるために、今後も不可欠なものです。
新人療法士の見落としやすいところ
進行性核上性麻痺（PSP）は複雑な神経変性疾患であり、PSP患者の担当をすることが初めての療法士は、課題に直面するかもしれません。ここでは、新人療法士が見落としがちな点、陥りがちな間違いを紹介します。
・バランスと可動性の問題を過小評価：PSP患者はしばしば重度のバランスと可動性の問題を抱えており、特に後ろ向きに頻繁に転倒することがあります。新人療法士はこれらのリスクを過小評価し、患者の安全を確保するための適切なステップを踏まないことがあります。
・眼球運動の障害を無視：PSPの特徴として、垂直方向の視線、特に下向きの視線が困難であることが挙げられ、新人療法士はこれらの障害を見落とすことがあります。これは患者のバランス、ナビゲーション、日常的なタスクの実行能力に大きな影響を与える可能性があります。
・認知と行動の症状を見落とす：PSPは運動障害だけでなく、認知・行動面の変化も伴います。無気力、衝動性、うつ病、実行機能障害など、身体的な症状だけに注目すると見過ごされる可能性があります。
・介護者の負担を無視：PSP患者の介護は、肉体的にも精神的にも負担がかかることが多いです。新人療法士は介護者のニーズを見落とし、適切なサポートや資源を提供しない可能性があります。
・現実的でない目標を設定：PSPは進行性の疾患であり、治療可能なものではありません。療法士は何が達成可能かについて現実的でなければなりません。野心的すぎる目標を設定すると、患者と療法士の両方がフラストレーションとやる気を失うことにつながる可能性があります。
・多職種間アプローチの欠如：PSPの成功したリハビリテーションは、多職種間のチームアプローチを必要とすることが多く、理学療法士、作業療法士、言語療法士、神経心理学者、ソーシャルワーカーなどが含まれます。このような統合的なアプローチの必要性を見落とすと、最適なケアが提供されない可能性があります。
・疾患の進行に対する対応の欠如：PSPは時間とともに進行し、初期に有効だったものが後で有効でない可能性があります。療法士は、疾患が進行するにつれて、治療計画を継続的に再評価し、調整する必要があります。
これらの潜在的な落とし穴を認識しておくことで、新人療法士はPSP患者に対してより良く、より包括的なケアを提供することができます。継続的な学習と最新の研究の情報を更新することも重要です。
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参考論文⇒”The Differential Diagnosis and Treatment of Atypical Parkinsonism.” by Dtsch Arztebl Int. 2016 Feb 5;113(5):61-9.
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
