【2024年版】硬膜外血腫の原因・診断・予後・リハビリテーションまで解説

血腫硬膜外血腫の概要

硬膜外血腫とは

硬膜外血腫（Epidural Hematoma, EDH）は、頭部外傷などによって引き起こされる急性の血腫で、頭蓋骨と硬膜（脳の外側を覆う膜）との間に血液が蓄積する状態を指します。この状態は生命を脅かす緊急事態であり、迅速な診断と治療が必要です。一般的に、頭蓋骨の骨折によって硬膜動脈（特に中硬膜動脈）が損傷されることが原因で、血液が硬膜外に漏れ出します (MDPI) 。

 

受傷機転

1.頭蓋骨骨折による受傷

中硬膜動脈の損傷

• 頭蓋骨骨折が硬膜外血腫の最も一般的な原因です。特に側頭骨の骨折によって中硬膜動脈が損傷されることが多く、これにより大量の出血が硬膜外に生じます (MDPI) 。

2.直接の頭部打撲

高エネルギーの衝撃

• 自動車事故、転倒、スポーツ事故などの高エネルギーの衝撃が、直接的に頭部を打撲し、硬膜外血腫を引き起こすことがあります。特に、頭蓋骨が直接打撃を受ける場合、骨折がなくても血管損傷による出血が発生することがあります (Cleveland Clinic) 。

3. 非外傷性の原因

血液凝固障害

• 血液凝固障害（例えば、抗凝固薬の過剰投与や血友病など）は、軽微な外傷でも硬膜外血腫を引き起こすリスクを高めます。

感染症や腫瘍

• 感染症や出血性腫瘍が硬膜外血腫を引き起こすこともあります。これらの非外傷性の原因は稀ですが、臨床的に重要です。

 

臨床的特徴

 

 

硬膜：解剖学的理解

硬膜（Dura Mater）とその周囲の解剖学的説明

硬膜（Dura Mater）は、中枢神経系（脳と脊髄）を覆う三層の膜（髄膜）の最外層です。この膜は、保護と支持の役割を果たし、脳と脊髄を物理的な損傷から守ります。以下に、画像を基に硬膜の構造と機能について詳しく説明します。

画像引用元：UNIVERSITY NEW ENGLAND

1. Calvarium（頭蓋冠）

• 頭蓋冠は頭蓋骨の上部を指し、前頭骨、頭頂骨、後頭骨などで構成されます。この部分は脳を保護し、頭蓋内圧を調整する役割を果たします。

2. Dura Mater（硬膜）

• 硬膜は脳を覆う3層の髄膜の最外層です。厚くて丈夫な繊維性の膜であり、脳と脊髄を保護する役割を担います。硬膜はさらに2層に分かれます：
  • 外層（骨膜層）：頭蓋骨の内面に密着し、骨と結合しています。
  • 内層（髄膜層）：脳と脊髄を直接覆っています。

3. Middle Meningeal Artery（中硬膜動脈）

• 中硬膜動脈は、外頚動脈の分岐であり、硬膜および頭蓋骨の血液供給を担います。頭蓋骨の側頭骨の部分を通過し、硬膜外血腫の主要な出血源となることがあります。

4. Periosteum（骨膜）

• 骨膜は頭蓋骨の外表面を覆う薄い膜で、骨の栄養供給と修復を支えます。硬膜の外層と直接結合しているため、骨折時に硬膜外に出血が生じやすいです。

 

硬膜の区分

硬膜は特定の場所で、脳を保護するために硬膜小隔（dural folds）を形成します。代表的なものには以下があります：

• 大脳鎌（Falx Cerebri）：左右の大脳半球を分ける縦方向の隔壁。
• 小脳天蓋（Tentorium Cerebelli）：大脳と小脳を分ける水平な隔壁。
• 小脳鎌（Falx Cerebelli）：左右の小脳半球を分ける小さな隔壁 。

 

機能

1. 保護機能
   • 硬膜は、脳と脊髄を外部の衝撃から保護します。特に、頭部外傷の際に重要な役割を果たします 。
2. 血液供給と排出
   • 硬膜静脈洞は、脳からの静脈血を集め、内頚静脈に導きます。これにより、脳の血液循環を助けます 。
3. 物理的支持
   • 硬膜の強靭な構造は、脳と脊髄を固定し、安定させる役割を果たします 。

 

診断

硬膜外血腫（Epidural Hematoma, EDH）は、頭部外傷後に発生する急性の出血性疾患であり、迅速な診断と治療が不可欠です。以下に、参考文献に基づいた硬膜外血腫の診断方法を詳しく説明します。

1. 臨床評価

症状の観察 硬膜外血腫の主な症状には、激しい頭痛、意識障害（例えば、ルシッドインターバル）、片側性の瞳孔拡大（アニソコリア）、運動麻痺、悪心や嘔吐などがあります。これらの症状は、出血が進行し脳圧が上昇することによって引き起こされます (MDPI) (Oxford Academic) 。

 

2. 画像診断

CTスキャン CTスキャンは硬膜外血腫の迅速な診断において最も重要なツールです。CT画像では、硬膜外血腫は通常レンズ状（双凸レンズ状）の高密度な影として現れます。これは、血腫が硬膜と頭蓋骨の間に限定されているためです。CTスキャンは出血の位置、サイズ、および圧迫効果を迅速に評価するのに適しています。

MRI MRIはCTスキャンよりも詳細な軟部組織の評価を可能にしますが、緊急時の初期診断には時間がかかるため、補助的な役割を果たします。特に、脳幹近くの血腫や、小さな血腫の詳細な評価に有用です 。

画像引用元：Intracranial epidural hematoma following lumbar puncture

画像説明：頭痛と首の痛みのため入院した男性の頭部コンピューター断層撮影。Bの画像は、T2 強調 MRI で、腰椎穿刺後に 10 mm の正中線シフトを伴う顕著な前頭硬膜外血腫 (7.5 × 2.5 × 5 cm) が明らかになった。

 

3. 血液検査

血液凝固検査 血液凝固障害が疑われる場合、出血リスクを評価するために血液凝固検査が行われます。抗凝固薬を服用している患者や、出血性疾患を持つ患者では特に重要です (Oxford Academic) 。

 

治療

1. 外科的治療

緊急手術

• クレニオトミー：急性硬膜外血腫の最も一般的な治療法であり、開頭手術によって血腫を除去します。迅速な手術は、患者の予後を大きく改善します。血腫の大きさや脳の圧迫の程度によっては、即座に手術が必要です (Cambridge University Press & Assessment) (AJNR) 。
• 骨フラップ法：一部のケースでは、頭蓋骨の一部を一時的に取り外し、血腫を除去した後に再度装着する方法が用いられます。

内視鏡手術

• 内視鏡支援下クレニオトミー：内視鏡を用いることで、より小さな切開で手術が可能となり、回復期間が短縮される利点があります (jns) 。

 

2. 保存的治療

観察と経過観察

• 小規模な血腫：血腫が小さく、神経症状がない場合や軽度である場合、保存的治療が選択されることがあります。これには、集中治療室での厳密な監視と定期的なCTスキャンによるモニタリングが含まれます。
• 定期的なCTスキャン：血腫の大きさや脳の圧迫の進行を評価するため、定期的にCTスキャンを行います。出血が増加した場合や神経症状が悪化した場合には、外科的治療に移行します。

血液凝固管理

• 抗凝固療法の調整：抗凝固薬を服用している患者では、薬の調整や逆転薬の使用が必要です。これにより、出血のリスクを最小限に抑えます (AJNR) 。

 

3. 新しい治療法

血管内治療

• 中硬膜動脈（MMA）の塞栓術：出血源となる動脈を血管内治療で塞栓する方法が検討されています。これは、特に保存的治療が難しい場合や手術がリスクとなる患者に有効です (jns) 。

硬膜外血腫の治療は、古代エジプトやギリシャの時代から行われており、当時は頭蓋骨に穴を開けるトレパネーションが一般的でした。現代では、CTやMRIといった高度な画像診断技術と手術技術の進歩により、迅速かつ正確な診断と治療が可能となり、予後が大幅に改善しています。

 

新人療法士が注意すべきポイント

硬膜外血腫の患者に対するリハビリテーションは、慎重な評価と管理が必要です。以下に、注意すべきポイントを示します。

1. 患者の全体的な状態の評価

• 理由：急性期の患者は状態が変化しやすく、意識レベルや神経症状の変化を早期に発見するため。
• すべきこと：毎日のバイタルサイン（血圧、心拍数、呼吸数、体温）のチェック、Glasgow Coma Scale（GCS）による意識レベルの評価 (jns) 。

2. 安全な環境の確保

• 理由：運動麻痺や認知機能の低下を生じている可能性があり、それにより転倒リスクが高まっている可能性がある。また、二次的な外傷を防ぐため。
• すべきこと：床に滑り止めマットを敷く、歩行補助具の使用、ベッドの周囲に柵を設置し、環境を整える (jns) など。退院にあたっては家屋調査など事前に行くことが推奨される。

3. 段階的な活動の増加

• 理由：急激な運動は出血リスクを高めるため。
• すべきこと：活動は徐々に増やし、最初はベッドサイドの軽い運動から始め、徐々に歩行訓練を取り入れる (jns) 。適宜、自覚症状やバイタルの変化など観察する。

4. 適切な運動強度の設定

• 理由：過度な運動は再出血や疲労を引き起こす可能性があるため。
• すべきこと：患者の体力や回復状況に応じた運動強度を設定し、運動後の反応を観察して調整する (jns) 。

5. 認知機能の評価と支援

• 理由：頭部外傷後は認知機能低下が見られることがあるため。
• すべきこと：簡単な記憶テストや注意力テストを実施し、必要に応じて認知リハビリを行う (jns) 。

6. 心理的サポート

• 理由：心理的な不安やストレスが患者の回復に悪影響を及ぼすことがあるため。
• すべきこと：定期的に患者との対話を持ち、不安や悩みを聞き、必要ならば専門のカウンセラーと連携する (jns) 。

7. 家族との連携

• 理由：家族の支援は患者の回復に大きな役割を果たすため。
• すべきこと：家族に対してリハビリの進行状況や支援方法を説明し、家族の協力を得る (jns) 。

 

リハビリテーションのポイント

硬膜外血腫（EDH）の患者は、頭部外傷後に様々な運動機能および認知機能の障害を呈することがあります。

運動症状と理学療法（PT）

 

上記運動症状に対して、日常生活の自立などを目標に運動療法を実施していきます。

1. ロコモーター・トレーニング

免荷式トレッドミル歩行訓練は、運動機能の回復に役立ちます。この方法では、患者が自分の体重を支えることを支援し、歩行パターンを再訓練します。トレーニングセッションは、徐々に負荷を増やしながら行うことが重要です  (BioMed Central) 。

2. 集中的なバランストレーニング

バランストレーニングは、特に立位と歩行時のバランスを改善するために重要です。バランスボードや片足立ちなどのエクササイズを通じて、患者の安定性を向上させます。また、感覚入力を増やすためのウェイトシフトエクササイズも効果的です。

3. 筋力強化訓練

筋力強化訓練は、特に麻痺が見られる部位の筋力を回復させるために不可欠です。抵抗バンドや重錘、徒手抵抗、自重を使用して、四肢の主要な筋群をターゲットにしたエクササイズを行います。特に、股関節や膝の屈伸運動が推奨されます  (Practical Neurology) 。

4. 協調運動訓練

協調運動の改善には、反復的な運動パターンの訓練が効果的です。指先のタッピングや特定の運動タスクの繰り返しを通じて、手足の協調性を向上させます。また、上肢と下肢の同時運動を組み合わせたエクササイズも有効です。

 

作業療法（OT）

認知症状:

 

1. 認知機能障害に対する戦略

1.1 認知機能リハビリテーション

• 目的: 記憶力、注意力、問題解決能力を向上させる。
• 方法: 認知訓練ソフトウェアやタスク指向のアクティビティを使用して、患者の認知機能を強化します。具体例として、コンピュータベースの認知トレーニングプログラムを用いたセッションを行います (American Journal of Occupational Therapy) 。

1.2 環境調整

• 目的: 認知機能障害による生活の困難を軽減する。
• 方法: 家庭や職場の環境を調整し、認知負荷を軽減するためのアシスト技術を導入します。例えば、カレンダーやリマインダー機能を備えたデジタルデバイスを使用することで、患者の日常生活の計画と管理を支援します  (AOTA Research) 。

2. 運動麻痺に対する戦略

2.1 活動指向のモーターリハビリテーション

• 目的: 運動機能の回復と日常生活動作（ADL）の改善。
• 方法: 患者の具体的なニーズに基づき、日常生活動作を含むタスク指向の活動を行います。例えば、食事の準備や家事などの実生活に即した活動を取り入れることで、機能的な運動能力を向上させます 。

2.2 ロボット支援リハビリテーション

• 目的: 運動麻痺の回復を促進する。
• 方法: ロボット支援デバイスを使用して、上肢および下肢の運動を補助します。例えば、ロボットアームを用いたリハビリテーションは、繰り返し運動を安全かつ効率的に行うことができます  (American Journal of Occupational Therapy) 。

2.3 作業ベースの筋力強化訓練

• 目的: 麻痺した筋肉の筋力を回復する。
• 方法: 筋力強化エクササイズを日常活動に組み込みます。具体例として、掃除や洗濯などの家庭内作業を通じて、持ち上げや引っ張る動作を行い、筋力を強化します  (AOTA Research) 。

2.4 手指の巧緻性訓練

• 目的: 手指の微細運動能力を回復する。
• 方法: 手指の動きを改善するためのタスクを行います。例えば、ビーズを紐に通す作業や、ボタンをかける練習を行います  (American Journal of Occupational Therapy) 。

2.5 神経促通技術の応用

• 目的: 麻痺した筋肉の活動を促進する。
• 方法: 神経促通技術を用いて、筋肉の再活性化を図ります。具体的には、反復的なタップやストロークを用いたテクニックを用います。

 

言語療法（ST）

 

 

1.言語訓練

目的: 言語表現力と理解力の向上

方法:

• 言語訓練プログラムを使用し、患者の言語スキルを段階的に向上させます。例えば、単語から文章の形成、ストーリーテリングの練習を行います  (Frontiers) 。
• 会話パートナー訓練：家族や介護者も参加し、日常会話を通じて訓練を行います。

2. 認知リハビリテーション

目的: 認知機能の向上と維持

• メモリゲームやパズルを使用して記憶力を強化します。また、タスクの順序付けや問題解決の練習を行います  (MDPI) 。
• 注意力強化訓練：視覚的および聴覚的刺激を用いた注意力訓練を行い、持続的注意力を高めます。

3. 発話流暢性の改善

目的: 滑らかな発話と発音の向上

• 反復練習：特定の音や単語を繰り返し発音することで、筋肉の協調性を向上させます  (Stanford Parkinson’s Blog) 。
• リズムとメロディーを用いた練習：メロディーやリズムに合わせて発話することで、言語の流暢性を高めます。

4. 嚥下機能の改善

目的: 安全な飲み込みと食事の改善

• 嚥下訓練：食べ物の質感を変えた食事や嚥下運動を行います。例えば、バリウムを用いた嚥下造影検査で嚥下の状態を評価し、適切な嚥下方法を指導します  (Stanford Parkinson’s Blog) 。
• フィードバック手法：鏡を使って自身の嚥下動作を確認しながら訓練します。

5. 呼吸訓練

目的: 発話時の呼吸調整を改

• 深呼吸と発声訓練：深呼吸と共に声を出す練習を行い、呼吸と発声の協調性を高めます。例：一定の長さで音を保つ練習  (Stanford Parkinson’s Blog) 。
• 呼吸パターンの調整：呼吸のタイミングを意識しながら発話する練習を行います。

 

硬膜外血腫のまとめ

硬膜外血腫（Epidural Hematoma, EDH）は、頭部外傷により頭蓋骨と硬膜の間に血液が蓄積する急性の出血性疾患です。主な原因は頭蓋骨骨折による中硬膜動脈の損傷であり、急激な頭痛、意識障害、片側性の瞳孔拡大、運動麻痺などが症状として現れます。診断はCTスキャンが迅速かつ正確であり、典型的にはレンズ状の高密度影として現れま。治療は緊急手術による血腫の除去が一般的で、迅速な対応が予後を大きく改善します。リハビリテーションでは、段階的な運動増加と安全な環境の確保が重要です。新人理学療法士は、患者の全体的な状態の評価、安全な環境の確保、適切な運動強度の設定、痛みの管理などに注意を払う必要があります。硬膜外血腫のリスク管理には、早期発見と治療、定期的な再評価、血液凝固管理、感染症予防が含まれます。

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