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【2024年版】誤嚥性肺炎の原因・診断・治療・リハビリテーションまで解説

2024.06.19

誤嚥性肺炎の概要

誤嚥性肺炎とは？

誤嚥性肺炎（Aspiration pneumonia）は、胃液や口腔咽頭分泌物、食物粒子などの物質が誤って気道に入り、それが肺に到達することで引き起こされる肺の感染症です。この状態は、特に嚥下機能障害や意識レベルの低下がある患者においてリスクが高まります。誤嚥性肺炎は、吸引された内容物が含む病原菌によって引き起こされることが多く、通常の防御機構が働かない場合に発生します。

特徴と症状

誤嚥性肺炎の症状には、咳、発熱、呼吸困難、胸痛などがあります。これらの症状は、吸引された物質によって引き起こされる炎症反応および感染に関連しています。誤嚥のイベントが観察されない場合でも、臨床歴と画像診断（例えば、胸部X線やCTスキャン）によって診断されることが一般的です。

脳卒中と誤嚥性肺炎

脳卒中と誤嚥性肺炎（SAP: Stroke-Associated Pneumonia）は密接に関連しています。脳卒中は、しばしば嚥下障害を引き起こし、これが誤嚥性肺炎の主なリスク要因となります。嚥下障害は食物や液体、口腔咽頭分泌物が誤って気道に入ることで発生し、これが肺に到達して感染症を引き起こします (Frontiers) 。

嚥下障害は脳卒中患者の約30〜65％に見られ、特に急性期にはその発生率が高くなります。この障害は栄養摂取や水分補給を困難にし、さらに肺炎のリスクを高める要因となります。実際、嚥下障害を持つ脳卒中患者は、持たない患者に比べて3〜11倍も肺炎を発症しやすいとされています。

沈下性肺炎と誤嚥性肺炎の違い

項目	沈下性肺炎	誤嚥性肺炎
定義	長期間臥床した高齢者などで、重力によって下部肺野に体液が溜まり感染を引き起こす肺炎	食物や唾液などが誤って気道に入り、それが原因で引き起こされる肺炎
原因	長期間の臥床、不活動、高齢	嚥下機能障害、高齢、神経疾患
発生メカニズム	重力により体液が下部肺野に溜まり、そこに細菌が繁殖して感染	誤嚥により気道に入った異物が感染を引き起こす
症状	発熱、咳、痰、呼吸困難、胸痛	発熱、咳、痰、呼吸困難、胸痛
診断	胸部X線、CTスキャン、血液検査、喀痰培養	胸部X線、CTスキャン、血液検査、喀痰培養
治療	抗生物質、体位変換、リハビリテーション、酸素療法	抗生物質、嚥下訓練、口腔ケア、体位管理
予防	適切な体位管理、活動の促進、リハビリテーション	嚥下機能の評価と訓練、口腔ケア、適切な食事形態の指導

誤嚥性肺炎（Aspiration Pneumonia）は、口腔内や咽頭からの内容物が気道に入り、肺に達して引き起こされる感染症です。特に、食物や唾液、胃内容物に含まれる病原菌が原因で肺炎を引き起こします。誤嚥性肺炎は、嚥下機能が低下している高齢者や神経疾患を持つ人々に多く見られます。主な症状は、咳、発熱、呼吸困難、胸痛などです。診断には、胸部X線やCTスキャンが用いられ、治療には広域スペクトルの抗生物質が使用されます。

一方、沈下性肺炎（Aspiration Pneumonitis）は、無菌の胃内容物や他の刺激物が誤って気道に入り、肺に急性の化学的炎症を引き起こす状態です。これは感染症ではなく、主に胃酸や食物粒子による直接的な肺組織の損傷が原因です。沈下性肺炎は、症状の発現が迅速であり（数分から数時間以内）、通常は24〜48時間以内に自然に解決します。抗生物質は一般的に使用されず、酸素療法や吸引などの支持療法が行われます。

原因

誤嚥性肺炎の機序と原因

誤嚥: 誤嚥とは、食物、液体、唾液、胃内容物が誤って気道に入ることを指します。これは、嚥下障害や意識障害、神経筋疾患などによって引き起こされることが多いです。
嚥下障害: 嚥下障害は、嚥下反射の低下や協調性の欠如により、飲食物が適切に食道へ送られず、気道に入り込むことを意味します。これは、脳卒中、パーキンソン病、認知症などの神経疾患の結果としてよく見られます。
胃内容物の吸引: 逆流性食道炎や消化管運動障害により、胃内容物が逆流し、これが気道に吸引されることがあります。胃酸が含まれるため、化学的な肺損傷も引き起こします。
免疫機能の低下: 高齢者や慢性疾患を持つ患者では、免疫機能が低下しているため、肺に入った病原菌に対する防御能力が低下しています。これにより、感染が成立しやすくなります。
口腔内の衛生状態: 口腔内の衛生状態が悪いと、口腔内の細菌が増殖し、誤嚥時にこれらの細菌が肺に入り込み、感染を引き起こします。適切な口腔ケアは、誤嚥性肺炎の予防に重要です。

機能解剖学的な視点からの誤嚥性肺炎の機序・原因

画像引用元：Anatomy and physiology of feeding and swallowing: normal and abnormal.

嚥下の解剖学的構造: 嚥下は、口腔、咽頭、食道、気道の複数の構造が連携して行う複雑なプロセスです。嚥下の過程は、以下のような段階に分けられます。
- 口腔期: 食物が口腔内で咀嚼され、唾液と混ざりながら嚥下反射を開始する準備がされます。舌が食物を咽頭へ運ぶ役割を果たします。
- 咽頭期: 食物が咽頭に達すると、咽頭の筋肉（軟口蓋、舌根、咽頭壁の筋肉）が収縮し、気道を閉鎖して食物が気道に入らないようにします。この段階で、喉頭蓋が喉頭を覆い、食物が気道を通過するのを防ぎます。
- 食道期: 食物が喉頭を通過した後、食道へ送られます。この過程では食道の筋肉が収縮し、食物を胃に運びます。
誤嚥のメカニズム:
- 嚥下反射の障害: 脳卒中、神経疾患（パーキンソン病、ALSなど）、高齢による神経筋機能の低下により、嚥下反射が障害されると、食物や液体が気道に入りやすくなります。
- 気道の防御機構の障害: 喉頭蓋の機能不全や声帯閉鎖不全により、誤って食物や液体が気道に入ることがあります。喉頭蓋が適切に閉じないため、誤嚥が起こりやすくなります。
誤嚥物の肺への到達:
- 吸引される物質: 誤って吸引されるのは、口腔内の細菌、食物粒子、胃内容物（酸性）です。これらが肺に到達すると、炎症反応が引き起こされ、細菌感染が発生します。
肺の反応:
- 免疫応答と炎症: 誤嚥された物質が肺に入ると、肺の免疫細胞（マクロファージ、好中球）が活性化し、炎症反応を引き起こします。この過程でサイトカインやケモカインが放出され、肺組織に炎症性変化が生じます。
- 感染の進行: 細菌が肺に定着すると、肺炎を引き起こす病原菌が繁殖し、肺組織の炎症と浸潤が進行します。これにより、肺胞のガス交換機能が障害され、呼吸困難や酸素化障害が生じます。

診断

誤嚥性肺炎（Aspiration pneumonia）は、口腔内や咽頭、胃から異物が誤って気道に入り、肺に到達することで発生する肺の感染症です。最新の医学的な文献によると、誤嚥性肺炎の診断と検査にはいくつかの方法があります。

診断方法

臨床評価
- 病歴の確認: 患者の過去の誤嚥エピソード、嚥下障害、神経学的疾患の有無を確認します。特に高齢者や神経疾患を持つ患者はリスクが高いです。
- 身体診察: 発熱、咳、呼吸困難、胸痛などの症状を評価します。
画像検査:
- 胸部X線: 肺の特定の区域に浸潤影を確認します。特に下部肺葉に浸潤が見られることが多いです (UpToDate) 。
- CTスキャン: 詳細な肺の状態を確認し、誤嚥性肺炎の範囲と重症度を評価します。

画像引用元：wikidoc

図解説：誤嚥性肺炎の特徴

実質化（Consolidation）: 肺の一部が実質化しており、これは肺胞が液体や感染物質で満たされていることを示します。誤嚥性肺炎の場合、吸引された物質が原因で炎症が起こり、肺の実質化を引き起こします。

部位: この画像では、右中葉が影響を受けていますが、誤嚥性肺炎は通常、重力の影響を受けやすい下部肺葉に発生することが多いです。

微生物学的検査:
- 喀痰培養: 痰のサンプルを採取し、病原菌の同定を行います。混合菌叢が見られることが多く、これが誤嚥性肺炎の診断に役立ちます。
- 血液培養: 重症例では血液培養を行い、全身感染の有無を確認します。

その他の評価

嚥下機能評価: 嚥下機能の評価は非常に重要であり、嚥下造影検査（ビデオフルオロスコピー）や嚥下内視鏡検査（FEES）が用いられます。これにより、嚥下障害の程度と具体的な誤嚥のリスクを評価します。
スコアリングシステム: 高齢者や神経疾患患者に特有のスコアリングシステムを使用し、誤嚥性肺炎のリスクを評価することもあります。

治療

誤嚥性肺炎の治療は、感染の重症度と原因に応じて多岐にわたります。以下に最新の医学的文献に基づく治療方法を詳細に説明します。

1. 抗生物質治療

抗生物質は、誤嚥性肺炎の治療の基本です。広域スペクトルの抗生物質が選択され、具体的な病原菌が特定されれば治療が調整されます。通常は、クリンダマイシン、メトロニダゾールとβラクタム抗生物質の組み合わせ、カルバペネム、またはβラクタム/βラクタマーゼ阻害剤の組み合わせが使用されます。特定の病原菌に対しては、適切な抗生物質への変更が推奨されます (Northwestern Medicine) (U.S. Pharmacist) 。

2. 酸素療法

酸素療法は、血中酸素レベルが低下している患者に対して行われ、酸素の補充が必要な場合に提供されます。重症の場合、機械的換気が必要になることもあります。

3. ステロイド療法

ステロイドは、気道の炎症を軽減するために使用されることがあります。ただし、ステロイドの使用は感染リスクを高める可能性があるため、慎重に評価される必要があります。

4. 外科的介入

誤嚥性肺炎の原因が胃食道逆流症（GERD）やアカラシアなどの解剖学的な問題にある場合、外科的介入が推奨されることがあります。これにより、誤嚥のリスクを根本的に解決することができます。

5. 嚥下リハビリテーション

嚥下リハビリテーションは、嚥下機能を改善し、誤嚥のリスクを減少させるために重要です。言語療法士と協力して嚥下訓練を行い、食事のテクスチャーを調整することが含まれます。特に高齢者や神経疾患を持つ患者に有効です (U.S. Pharmacist) 。

6. 口腔ケア

口腔内の細菌繁殖を防ぐために、適切な口腔ケアが重要です。これには、定期的な歯磨きや専門的な歯科クリーニングが含まれます。

7.予防策

誤嚥性肺炎の予防には、以下の方法が推奨されます。

嚥下機能の定期評価: 特に嚥下障害がある患者では、定期的な評価が重要です。
食事のテクスチャー調整: 飲み込みやすい食事形態にする。
体位管理: 食後に上半身を高く保つことで誤嚥のリスクを減少させます。
口腔ケア: 口腔内の清潔を保つことが重要です。

これらの治療方法と予防策を組み合わせることで、誤嚥性肺炎のリスクを最小限に抑えることが可能です。

リハビリテーション

誤嚥性肺炎（Aspiration pneumonia）の理学療法・作業療法

1. 呼吸リハビリテーション

呼吸リハビリテーションは、肺の分泌物の除去を助け、呼吸機能を改善するための手技です。具体的には以下のような技術が含まれます。

体位排痰法（Postural Drainage）: 患者を特定の体位にすることで、重力を利用して痰を排出しやすくします。
叩打法（Percussion）と振動法（Vibration）: 胸部を軽く叩いたり振動させたりすることで、痰を動かしやすくします。
アクティブサイクル呼吸法（Active Cycle of Breathing Techniques, ACBT）: 呼吸を制御し、胸郭を拡張する運動と強制呼気を組み合わせた方法で、分泌物の排出を促します。

画像引用元：IS THERE A PLACE FOR KINESITHERAPY INTHE TREATMENT OF PATIENTS WITH COVID -19?

呼吸理学療法の目標は、肺内のガス交換を改善し、その結果、血液内の酸素飽和度を改善することです。粘液分泌物が小気道に溜まると、感染症が発生するリスクが高まり、ガス交換が妨げられ、血液中の酸素飽和度が低下します。この療法自体は誤嚥のリスクを下げず、一部の人には推奨または指示されない場合があります。

2. 呼吸訓練（Breathing Exercises）

呼吸訓練は、肺の機能を強化し、酸素供給を改善するために行われます。

腹式呼吸（Diaphragmatic Breathing）: 横隔膜を効果的に使うことで、深い呼吸を促進し、肺の換気を改善します。
リップパースブリージング・口すぼめ呼吸（Pursed-Lip Breathing）: 呼気をゆっくりと行うことで、気道の閉塞を防ぎ、呼吸困難を軽減します。

3. 早期離床（Early Mobilization）

早期離床は、患者ができるだけ早くベッドから出て動くことを促します。これにより、筋力低下や合併症のリスクを減少させます (BMJ Thorax) 。

上肢の可動域運動（Upper Limb Range-of-Motion Exercises）: 筋肉の柔軟性と関節の可動域を維持します。
立位訓練（Standing Training）: バランスと体幹の強化を図ります。
歩行訓練（Gait Training）: 歩行能力の回復を促進します。

4. 呼吸筋トレーニング（Respiratory Muscle Training）

呼吸筋トレーニングは、呼吸に関与する筋肉を強化し、呼吸困難の軽減を目指します。

インセンティブスパイロメトリー（Incentive Spirometry）: 呼吸筋を強化し、肺の再膨張を助けます。

5. 咳嗽訓練（Cough Training）

効果的な咳を促進することで、分泌物の排出を助け、誤嚥のリスクを減少させます。

強制呼気法（Forced Expiratory Technique, FET）: 強制的に息を吐き出すことで、痰の移動を促進します。

誤嚥性肺炎（Aspiration pneumonia）の言語療法

1. 嚥下機能の評価と訓練

言語療法士は、まず患者の嚥下機能を評価します。これは、ビデオフルオロスコピーや嚥下内視鏡検査（FEES）を使用して行われ、嚥下障害の程度と具体的な誤嚥のリスクを評価します。評価後、個別の嚥下訓練プログラムが作成されます。

2. 嚥下訓練

嚥下訓練は、嚥下機能を改善し、誤嚥のリスクを減少させるためのエクササイズです。

メンデルゾン操作: 喉頭を持ち上げた状態を維持し、嚥下時の喉頭閉鎖を強化します。
Super-supraglottic swallow : 息を止めてから飲み込むことで、誤嚥を防ぎます。
頭部挙上訓練(シャキア・エクササイズ Shaker exercise): 首を持ち上げる運動で、上食道括約筋の開放を助けます。

3. 食事のテクスチャー調整

食事のテクスチャーを調整することで、嚥下しやすくし、誤嚥のリスクを減少させます。例えば、食物をピューレ状にしたり、液体をとろみをつけたりすることが一般的です (PLOS) 。

4. 補償的嚥下技法

補償的嚥下技法は、嚥下時の体位や技術を変更することで、誤嚥を防ぎます。

側臥位嚥下: 片側の喉頭が機能していない場合に、健側を下にして食べる。
頸部屈曲嚥下: 頸部を前屈させて嚥下することで、気道の閉鎖を強化します。

5. 口腔ケア

適切な口腔ケアは、口腔内の細菌繁殖を防ぎ、誤嚥性肺炎のリスクを減少させます。定期的な歯磨きや専門的な歯科クリーニングが推奨されます。

6. 教育とサポート

言語療法士は、患者およびその家族に対して、嚥下障害とその管理方法についての教育を行います。これには、適切な食事方法、嚥下技術、口腔ケアの重要性などが含まれます。

これらの治療方法は、患者の嚥下機能を改善し、誤嚥性肺炎のリスクを減少させるために重要です。個別の患者の状況に応じたアプローチが求められます。最新の研究と臨床ガイドラインに基づいて、適切な言語療法を実施することが推奨されます。

誤嚥性肺炎を予防するためのポジショニングについて

1. 頭部挙上

方法: ベッドの頭部を30度以上挙上することが推奨されます。
効果: 頭部挙上は、胃内容物の逆流を防ぎ、誤嚥のリスクを減少させます。特に食後や経鼻胃管栄養中の患者に有効です (BMJ Thorax) 。

2. 体位ドレナージ

方法: 患者を特定の体位に配置し、重力を利用して痰や分泌物を排出しやすくします。例えば、肺の下部区域に分泌物がたまりやすい場合、適切な側臥位にすることで排出を促します。
効果: 体位ドレナージは、呼吸機能を改善し、肺炎のリスクを減少させます。

3. 左側臥位

方法: 胃内容物の逆流を防ぐために、左側を下にして寝かせることが推奨されます。
効果: 左側臥位は、胃内容物が食道に逆流しにくくするため、誤嚥のリスクを減少させます。

4. 頭部前屈

方法: 食事中や飲み込みの際に、患者の頭を前に傾けるようにします。
効果: 頭部前屈は、喉頭蓋がより効果的に気道を閉鎖し、誤嚥を防ぐことができます。

5. 早期離床

方法: 患者ができるだけ早期にベッドから出て動くことを促します。立位や歩行訓練を行い、筋力と体力を向上させます。
効果: 早期離床は、筋力の低下を防ぎ、全体的な健康状態を改善することで、誤嚥性肺炎のリスクを減少させます。

これらのポジショニング技術を適切に実施することで、誤嚥性肺炎の予防に大いに役立ちます。各患者の状態に応じた個別のアプローチが必要であり、医療チームと協力して最適なケアプランを作成することが重要です。

誤嚥性肺炎のまとめ

誤嚥性肺炎は、食物、唾液、胃液などが誤って気道に入り、肺で感染を引き起こす病態です。特に脳卒中、パーキンソン病、認知症などの神経疾患を持つ高齢者や嚥下機能が低下した患者に多く見られます。診断は、病歴の確認、身体診察、胸部X線やCTスキャンなどの画像検査、喀痰培養や血液検査などの微生物学的検査を組み合わせて行います。治療には、広域スペクトルの抗生物質の投与、酸素療法、場合によっては機械的換気が必要です。また、嚥下リハビリテーションや食事のテクスチャー調整、適切な体位管理（頭部を30度以上挙げるなど）、口腔ケアの徹底が重要です。これらの対策を講じることで、誤嚥性肺炎のリスクを大幅に減少させることができます。

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執筆監修　金子唯史

1981 ：長崎市生まれ
2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院　入職
2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院　入職
2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了
2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職
2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立　
　　　  脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート
2017： YouTube　「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設　現在計 ４万人超え
2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任

【著書,翻訳書】
近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) 
エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014)
エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014)
新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 
脳卒中の動作分析:医学書院 (2018)
脳卒中の機能回復:医学書院 (2023)