【2024年最新版】脳卒中患者の買い物動作を改善するリハビリアプローチ！脳科学的視点も含め効果を徹底解説
論文を読む前に
脳卒中片麻痺患者の買い物能力を向上させるリハビリテーション
医師の金子先生は、新人療法士の丸山さんに、脳卒中片麻痺患者が日常生活に戻る際に重要な課題の一つである「買い物能力」を向上させるためのリハビリテーションに関する講義を行っている。丸山さんは、日常生活動作（ADL）訓練の一環として買い物のシミュレーションを行う準備をしていたが、身体機能や補助具の適切な選定に自信がなかったため、金子先生の助言を求めた。
金子先生：「さて、丸山さん、今日は脳卒中片麻痺患者が買い物をする能力をどのように向上させるかについて話しましょう。まず、買い物には複数の要素が絡んでいます。片麻痺患者が買い物をする際、どのような身体機能や能力が必要になるか考えてみてください。」
丸山さん：「やはり、バランスや歩行能力、手を使った操作能力でしょうか？」
金子先生：「その通りです。加えて、認知機能や視覚的な認識力、計画能力も重要です。それでは、まず身体機能面から見てみましょう。」
1. 身体機能面
バランスと姿勢制御
- 金子先生：「買い物中の立位保持や歩行は、バランス能力が不可欠です。特に片麻痺患者の場合、左右の体幹筋や下肢の筋力が不均衡であることが多いため、バランス訓練が必要です。また、脳卒中後は姿勢揺れや転倒リスクが高まるので、事前に座位や立位でのバランス評価と訓練を行うことが大切です。」
- 丸山さん：「片麻痺側の筋力低下に対応するため、歩行訓練やバランス訓練を重視すべきですね。」
上肢機能と協調運動
- 金子先生：「上肢機能も買い物において重要です。片麻痺患者は一方の手で物を持ち、もう一方の手で物を探すなどの操作を同時に行う必要があります。特に手先の微細運動や協調運動が重要です。グリップ力の改善、指の細かい動作訓練、そして麻痺側を使うためのアクティブな介入が有効です。」
- 丸山さん：「例えば、棚から物を取る動作や財布からお金を出す操作も含まれますね。これには、リーチ動作の訓練やグリップ力の強化が必要そうです。」
歩行能力の向上
- 金子先生：「買い物の際には、歩行距離が長くなることが多いため、持久力も重要です。歩行スピードの改善や、耐久性を高めるための有酸素運動、ステップ訓練も並行して行いましょう。歩行補助具の使用も考慮する必要があります。」
2. 補助具や福祉用具の選定
歩行補助具
- 金子先生：「買い物の際、歩行が不安定な場合は補助具が有効です。たとえば、四点杖やウォーカーの使用を検討します。加えて、カート付きの歩行器具は歩行を安定させるだけでなく、荷物を運ぶのにも便利です。」
- 丸山さん：「カート付きの補助具は、荷物を持つ負担を軽減できますね。歩行訓練の段階で使ってみることもできそうです。」
上肢補助具
- 金子先生：「麻痺側の上肢が使いにくい場合、食事や日常動作で使う補助具も役立ちます。例えば、グリップ強化のための特殊な手袋や、物をつかむ際の装具があります。また、簡単に開閉できるバッグや財布も、片手での操作をサポートします。」
- 丸山さん：「これらの補助具は、特に片麻痺側のリハビリがまだ十分でない患者にとって非常に助けになりますね。」
3. 買い物をスムーズに行うための工夫
事前の計画と準備
- 金子先生：「買い物前に患者が行きたい店や買うものを計画することで、リハビリがより具体的になります。患者と一緒にリストを作成し、どの商品をどの順序で購入するかを確認することも役立ちます。これにより、無駄な歩行や疲労を防ぎます。」
- 丸山さん：「事前の準備は重要ですね。具体的な目標を立てておけば、患者も自信を持って行動できるようになります。」
視覚的・認知的支援
- 金子先生：「買い物の際には、多くの選択肢や情報があり、認知的負荷が大きいです。そのため、視覚的な支援や、シンプルな選択肢を提供することで、認知機能が低下している患者にも対応できます。例えば、商品の写真を見せて選ぶ、もしくは店の中でシンプルなルートを設定するのが有効です。」
- 丸山さん：「買い物のルートを事前に決めることで、認知的負担を軽減できるということですね。シンプルな環境で練習することも良さそうです。」
スマート技術の活用
- 金子先生：「スマートフォンやタブレットを活用して、買い物のリストや地図、さらには電子決済のサポートを行うことも可能です。特に、片手で操作しやすいアプリや音声入力機能を利用することで、麻痺側の制約を補うことができます。」
- 丸山さん：「患者さんが自立して買い物できるように、テクノロジーを活用するのも今後の有効な手段ですね。」
4. 福祉サービスの活用
- 金子先生：「福祉サービスも患者が買い物を続けるために重要です。例えば、訪問リハビリやデイケアでの買い物シミュレーション、買い物代行サービスの活用が考えられます。患者自身がリハビリを続けられない状況では、こうした支援サービスが役立ちます。」
- 丸山さん：「実際の買い物場面を練習するには、デイケアでのシミュレーションが効果的ですね。また、外出が難しい場合には、買い物代行サービスを利用して生活の質を保つこともできます。」
5. 退院後のフォローアップと地域支援
金子先生：「退院後も継続的なサポートが重要です。患者が自立した買い物を続けるために、訪問リハビリや地域のサポートグループを紹介し、定期的なフォローアップを行うことが求められます。自立できるようになった患者でも、環境の変化や病状の進行により、新たな課題が生じることがありますので、それに対する柔軟な対応が必要です。」
- 丸山さん：「長期的な視点での支援が必要ですね。地域の支援ネットワークを活用して、患者の自立生活を支える体制を整えることが重要です。」
まとめ
脳卒中片麻痺患者の買い物能力を向上させるためには、身体機能の強化、補助具や福祉用具の活用、計画的な買い物の実践、および福祉サービスや地域支援の利用が不可欠です。これらの要素を総合的に組み合わせ、患者一人ひとりの状態に合わせた個別のリハビリ計画を立てることが求められます。
論文内容
タイトル
障害を持つ方に対する、ショッピングモールでの買い物を促すためのリハビリテーション的アプローチ
Rehabilitation strategies enhancing participation in shopping malls for persons living with a disability.
?pubmed Alary Gauvreau C Disabil Rehabil. 2017 Jan 27:1-12
本論文を読むに至った思考・経緯
・セラピストは患者の生活を考え、機能面、環境面双方からのアプローチを提供する。実際の生活場面を想定して練習するが、患者が退院後、実際にその生活行為を行っているか、また行った際の問題点はわからない。本論文は実際に「ショッピングモールで買い物をする」をセラピストと障害を持つ方両者からの意見から検討しており、興味を持った。
論文内容
論文背景・目的
・リハビリテーションの目的は障害を持つ方に最大限の自立と参加を可能とすることである。
・買い物は生活に必要な服や食材、薬などを揃え、さらに地域の人と触れ合う機会にもなる重要な生活行為であり、リハビリテーションで着目すべき行為のひとつである。
・実際、脳卒中発症後1年の方が最も行っていた生活行為は他者との交流、散歩15分以上と買い物だった。
・しかし、現状の病院でのリハビリテーションでは実際の環境を意識した練習を行うことは難しく、あくまで基礎的な練習（ものを持って歩くなど）に終始してしまうことが多いのではないだろうか。
・本研究の目的は、脳卒中者に対してショッピングモールでの買い物を促すリハビリテーションアプローチにはどんなものがあるのか検討していく。
研究方法
・Nominal group technique（グループディスカッション形式）の質的研究
・運動、もしくは言語障害を持つ方
・16人のセラピスト、6人の障害を持つ方
・4グループに分かれた（セラピストのみ、障害を持つ方のみ、混合×2）
・議題は「障害を持つ方がショッピングモールに行く準備をするために、考えうるリハビリテーションアプローチはなにか？」の一つ
・アイデアの適切さに対し、被験者が0～4の評価をつける。
・ディスカッション時間は60分～90分
研究結果
・セラピストの内訳はＯＴ7人、ＰＴ2人、ＳＴ2名、養護教員4名、レクリエーションセラピスト1名だった。
・障害を持つ方は脳卒中2名、多発性硬化症2名、脳性まひ1名、切断を伴うがん生存者1名、
・79のアイデアをまとめ14とし、適切と判断されたアイデアは6だった。
・79のアイデアのうち、46はセラピストによるアプローチ、24は障害を持つ方と一緒に行うアプローチ、9は他のチームや地域の方と協力して行うアプローチだった。
・セラピストによるアプローチは「ショッピングモールを使う際の個人と環境面の障害を認識する」「障害となりうる機能面での問題に対してアプローチ」「ケースシナリオを用意して問題となる場面を想定」「ショッピングモールに実際に行き、問題となる箇所をリストアップ、交通面での問題をリストアップ」「障害のある方が実際にショッピングモールに行った場合に想定されるストレス、騒音、人混み、光などをマネジメントする」「冬を想定して雪道での車いす駆動練習」「宝さがし（ショッピングモールで特定の商品を探してくる）を行い買い物に必要な能力を評価する」「買い物後に困難さを感じたところについてディスカッションする」だった。
・障害を持つ方と協力して行うものに、「現実的なゴールを設定する」「問題点を解決するため、シナリオを作り、補助具や代替的な手段を考える」があった。
・他のチームや地域と協力するアイデアとして、「当事者に関わる他スタッフ（おそらくヘルパーなど）と協力する」「ショッピングモールで働く店員にアプローチする」だった。
明日への臨床アイデア
脳卒中片麻痺患者が買い物をする能力を向上させるリハビリテーションは、日常生活の質を高め、自立を促進するために重要です。リハビリは、脳科学的な視点から、運動学習と神経可塑性を活用し、患者の身体機能と認知機能を強化することが求められます。ここでは、脳科学的な観点からリハビリ手順を具体的に解説します。
1. 脳科学的な基盤：神経可塑性と運動学習
脳卒中後のリハビリテーションの鍵は、神経可塑性を利用して損傷した脳回路の再編成を促進することです。神経可塑性とは、脳が経験や訓練に応じて変化し、新たな神経経路を形成する能力のことです。運動学習において、繰り返しの練習やフィードバックは、神経可塑性を促進し、運動の再学習や未使用だった神経回路の再活性化を助けます。
買い物を想定したリハビリでは、次の手順に従って神経可塑性を引き出し、機能回復を支援します。
2. 具体的なリハビリテーション手順
ステップ1: 身体機能の評価
まず、患者の身体機能を評価し、リハビリの焦点を定めます。主な評価項目には、バランス、歩行能力、上肢の操作能力が含まれます。
- バランス評価: 重心動揺計などを使用して、座位および立位でのバランス能力を測定します。片麻痺患者は、左右の筋力不均衡によりバランスを崩しやすく、転倒リスクが高まります。
- 歩行能力評価: 6分間歩行テスト（6MWT）やTimed Up and Go（TUG）テストを行い、歩行距離とスピード、バランスの問題を評価します。
- 上肢機能評価: Fugl-Meyer上肢評価を用いて、麻痺側の上肢機能を測定し、どの程度物を持ったり掴んだりできるかを確認します。
ステップ2: バランスと歩行のリハビリ
バランスと歩行能力の強化は、買い物中の安全性を向上させます。特に片麻痺患者は、不安定な歩行やバランスの崩れによって転倒しやすいため、姿勢制御や歩行訓練が重要です。
- 課題指向型訓練: 実際の買い物場面を想定し、カートを押しながら歩く練習を行います。これにより、タスクごとのバランス調整が必要な場面に対処する能力が向上します。
- 脳科学的には、歩行中のバランス制御は前庭系と体幹筋の協調を必要とし、特に小脳の役割が大きいとされています。この部分の機能を強化するためには、複数の感覚を利用する訓練が有効です。
- 歩行補助具の使用: 患者が安定した歩行を行えるように、四点杖やウォーカーなどの補助具を導入します。特にウォーカーは、買い物時にカートを使用するシミュレーションにもなります。
ステップ3: 上肢の操作訓練
買い物では、物を持つ、掴む、運ぶといった上肢の機能が必要です。片麻痺患者の上肢リハビリでは、特に麻痺側の腕や手の使用を促進します。
- タスク指向の上肢訓練: 実際に商品を棚から取り、カゴに入れる動作や、財布からお金を出す練習を行います。麻痺側の上肢を積極的に使わせるため、簡単な作業から始め、徐々に複雑な動作へ移行します。
ステップ4: 認知機能の訓練
買い物は、記憶や注意、計画力を必要とする複雑なタスクです。脳卒中患者は、これらの認知機能が低下している場合があるため、リハビリには認知的なトレーニングも含める必要があります。
- 注意力訓練: 商品の選択や支払い時には注意力が必要です。認知リハビリテーションでは、複数の刺激に対して適切に反応する訓練を行います。
- 前頭前野が関与する注意力を強化するため、買い物リストを作成し、指定された商品を見つける訓練を行います。リストの順序を工夫することで、脳の情報処理速度や計画性も向上します。
- デュアルタスク訓練: 買い物中は歩行と物の選択、さらには計算や支払いの同時処理が必要です。デュアルタスク訓練は、歩行しながら数を数える、または簡単な質問に答える訓練を取り入れることで、歩行中の認知機能を高めます。
- 脳の前頭前野と頭頂葉が協調して働き、デュアルタスク時のパフォーマンスを向上させます。
ステップ5: 社会参加の支援と現実場面での練習
リハビリで得た能力を実生活に応用できるよう、実際の買い物場面を想定した外出訓練や、地域社会への参加をサポートします。
- シミュレーション訓練: 訓練室での買い物シミュレーションだけでなく、実際のスーパーやコンビニでの外出訓練を行います。患者が現実の環境で適応できるよう、段階的にサポートします。
- 実際の環境でのリハビリは、神経可塑性を促進し、学習した動作を長期的に記憶するために効果的です。
- 福祉サービスの活用: 患者が自立して買い物を続けるために、訪問リハビリや地域の福祉サービスを活用します。買い物代行サービスの導入や、必要に応じた支援が自立生活を促進します。
まとめ
脳卒中片麻痺患者の買い物能力を向上させるリハビリテーションは、身体機能、認知機能、そして神経可塑性の原理を統合した包括的なアプローチが必要です。タスク指向訓練やデュアルタスク訓練、上肢の協調運動の強化により、患者の買い物能力を効果的に向上させることが期待されます。
新人療法士が買い物のリハビリを行う際のポイント
新人療法士が脳卒中片麻痺患者に対して買い物能力向上のリハビリを行う際には、患者の身体機能だけでなく、認知機能や環境要因も考慮しながら、包括的なアプローチが求められます。以下は、専門的な新人療法士が押さえておくべきポイントです。
1. 個別化された身体機能の評価
- 片麻痺患者の上肢・下肢の筋力、関節可動域、バランス能力を評価し、リハビリのゴールを設定します。特に、歩行能力や立位でのバランス機能は、買い物時の安全性に直結するため重点的に評価します。
2. バランス訓練の重要性
- 買い物中の転倒リスクを低減するために、バランス訓練を取り入れます。重心動揺訓練や、ステッピング、歩行時のバランス制御などを日常生活動作に関連させながら実施します。特に、買い物カートや杖の使用時のバランス維持を練習することが重要です。
3. 課題指向型リハビリの導入
- 実際の買い物場面をシミュレーションし、棚から物を取る、カゴに入れる、支払いをするなど、日常的な買い物タスクを段階的に訓練します。これにより、リハビリが現実生活に直結しやすく、患者のモチベーションも向上します。
4. 認知機能の評価とトレーニング
- 買い物には、記憶、注意力、計画性といった認知機能が重要です。特に、脳卒中後にこれらの機能が低下している患者に対しては、認知リハビリを並行して行い、買い物時の注意力や計画性を強化します。
5. 歩行能力の強化
- 歩行速度や歩行距離の改善は、買い物中の疲労軽減や安全性向上につながります。歩行補助具の使用を含め、持続的な歩行訓練や歩行パターンの矯正を行います。特に、スムーズな歩行のために、下肢の筋力強化と足底感覚の訓練が必要です。
6. デュアルタスク訓練の実施
- 買い物中は歩行しながら物を探す、リストを確認する、支払いを計算するなど、複数のタスクを同時に行う必要があります。歩行しながらの認知課題や、実際の買い物場面を想定した複雑なタスクを組み合わせたデュアルタスク訓練を実施します。
7. 上肢機能の改善
- 片麻痺患者の麻痺側上肢の使用を促進するために、日常的な動作に関連した上肢リハビリを取り入れます。特に、商品を持ち上げたり、お金を扱う動作に関連する訓練を繰り返し行うことが重要です。ミラーセラピーやロボットアシストなどの補助技術も有効です。
8. 買い物時の環境適応と補助具の選定
- 実際の買い物場面では、環境適応能力が重要です。スーパーやコンビニの広さや混雑状況、棚の高さなどに応じた訓練を行い、適切な補助具（杖、ウォーカーなど）の選定と使い方を指導します。患者の疲労を考慮し、移動距離や休憩場所の確認も行います。
9. 社会参加のサポート
- 買い物は社会参加の一環であり、地域活動の一部です。新人療法士は、リハビリを通じて患者の自信を高め、買い物という活動を通じて社会的なつながりを持てるよう支援します。患者が安心して社会参加できるように、介護保険サービスや地域の支援を活用する方法を提案します。
10. 家族や介護者との連携
- 買い物能力の向上には、家族や介護者との協力が不可欠です。新人療法士は、家族に対してリハビリの進捗状況や今後の目標を説明し、買い物の場面でのサポート方法を指導します。また、患者が買い物時に直面する困難を家族が理解し、適切なサポートを提供できるよう支援します。
これらのポイントを押さえることで、新人療法士は片麻痺患者の買い物能力を包括的に改善し、患者がより自立して生活できるようにサポートできます。
退院後のリハビリは STROKE LABへ
当施設は脳神経疾患や整形外科疾患に対するスペシャリストが皆様のお悩みを解決します。詳しくはHPメニューをご参照ください。
STROKE LAB代表の金子唯史が執筆する 2024年秋ごろ医学書院より発売の「脳の機能解剖とリハビリテーション」から
以下の内容を元に具体的トレーニングを呈示します。
STROKE LABではお悩みに対してリハビリのサポートをさせていただきます。詳しくはHPメニューをご参照ください
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
