姿勢と舌骨上筋・下筋群の活動が嚥下に与える影響とは？【2024年版】
論文を読む前に：Head Forward Position と舌骨上下筋の活動の関係性
リハビリテーション部門のカンファレンスルームにて、リハビリテーション医師の金子先生が新人療法士の丸山さんに「Head Forward Position (HFP) と舌骨上下筋の活動」について講義を行っている。
金子先生：
「さて、今日は『Head Forward Position (HFP)』、つまり頭が前方に突出する姿勢と、それに伴う舌骨上下筋の活動について詳しく話していこうと思います。丸山さん、この姿勢が臨床的にどのような問題を引き起こすか、何か考えたことはあるかな？」
丸山さん：
「頭が前に突き出る姿勢は、首や肩の負担が大きくなると学びましたが、舌骨上下筋がどのように関係するのかは正直まだ詳しく理解できていません。」
金子先生：
「その疑問はもっともだね。HFPは首や肩の痛みだけでなく、呼吸機能や嚥下（飲み込み）機能にも影響を与える。そしてその中で重要な役割を果たしているのが舌骨上下筋群だ。具体的には、HFPによってこれらの筋群がどのように活動し、臨床的にどのような問題が生じるかを順を追って説明しよう。」
1. Head Forward Position と舌骨上下筋群の関係性
金子先生：
「舌骨上下筋群は、首の前側で舌骨を支え、その上下に位置する筋肉群だ。これらの筋肉は嚥下や発声、呼吸に深く関わっている。例えば、HFPが進行すると、首が前に突き出ることで下顎が後退し、舌骨の位置が相対的に後方に引っ張られる。」
丸山さん：
「なるほど、舌骨の位置が変わると、嚥下や呼吸にも影響が出てくるんですね。」
金子先生：
「その通り。そして、頭部が前に突出すると、舌骨上筋（顎舌骨筋、茎突舌骨筋など）は持続的な伸張状態となり、逆に舌骨下筋（胸骨舌骨筋、肩甲舌骨筋など）は過緊張状態になる。この状態が長期化すると、嚥下困難や睡眠時無呼吸症候群のリスクが高まることが、いくつかの研究で報告されているんだ。」
2. 臨床的な問題と評価ポイント
金子先生：
「HFPに伴う舌骨上下筋群の不均衡は、様々な臨床問題を引き起こす可能性がある。たとえば、嚥下障害や呼吸障害だ。嚥下の際、舌骨を持ち上げるための筋力が弱くなるため、飲み込む力が減少し、誤嚥のリスクが高まる。」
丸山さん：
「嚥下機能に対するリスクがあるんですね。それに、呼吸にも影響があるとおっしゃいましたが、具体的にどのような影響が考えられますか？」
金子先生：
「例えば、HFPによる舌骨上下筋の過緊張は、睡眠時無呼吸症候群と関連がある。舌骨が後方に引っ張られ、気道が狭くなることで、呼吸困難が生じることが多いんだ。特に仰向けで寝ていると、舌や軟口蓋が気道を閉塞しやすくなる。」
丸山さん：
「睡眠時無呼吸症候群にも関わってくるんですね。リハビリでの介入がますます重要だと感じます。」
3. 臨床介入のポイント
金子先生：
「そうだね。HFPに対するリハビリ介入は多面的なアプローチが求められる。具体的には、以下のポイントを押さえるといい。」
1. 姿勢改善
「まずは、HFPの矯正を目指した姿勢改善が基本だ。これには、胸椎伸展の動きを意識させ、頸椎の屈曲が減少するようなエクササイズを取り入れることが重要だ。猫背改善エクササイズなどを組み合わせて行うことが効果的だ。」
2. 舌骨上下筋のストレッチと強化
「次に、舌骨上下筋群へのアプローチだ。舌骨上筋群のストレッチを行い、筋の短縮を防ぐとともに、舌骨下筋群の緊張を和らげるためのリラクゼーションも重要だ。また、舌骨上筋群を強化する訓練としては、嚥下訓練や発声訓練を積極的に行うことが有効だ。」
3. 呼吸機能のトレーニング
「さらに、呼吸機能にも注目しよう。呼吸リハビリを通じて、呼吸筋の機能を高めることが重要だ。特に、横隔膜や胸郭周りの筋肉を意識した呼吸法（腹式呼吸や横隔膜呼吸）を指導することで、舌骨上下筋への負担を軽減することができる。」
丸山さん：
「それぞれの筋肉へのアプローチ方法が具体的でわかりやすいです。特に嚥下や呼吸機能に対する影響を考えると、全身的なリハビリが必要ですね。」
金子先生：
「そうだね。HFPのような一見単純な姿勢異常でも、全身の機能に多大な影響を与えることを常に意識してほしい。特に、舌骨上下筋の活動は嚥下や呼吸だけでなく、言語機能にも関わってくることがあるから、包括的なリハビリテーション計画が求められる。」
4. 今後の臨床応用
金子先生：
「最後に、臨床でこの知識をどう応用するか考えてみよう。例えば、脳卒中後の患者においてもHFPが観察されることがある。舌骨上下筋の活動不全は嚥下障害や誤嚥のリスクに直結するため、姿勢の評価や改善は優先すべき課題だ。そして、舌骨上下筋を含めた頭頸部周囲の筋肉のバランスを整えるリハビリテーションを進めることで、患者のQOL向上に繋がることが期待される。」
丸山さん：
「HFPの影響を再認識しました。リハビリ計画には姿勢だけでなく、舌骨上下筋の評価とアプローチも組み込んでいきたいと思います。」
金子先生：
「素晴らしい姿勢だね。これからも多角的な視点で患者さんに対応していくことが大切だよ。」
論文内容
タイトル
head forward positionと舌骨上下筋の活動の関係性Influence of Forward Head Posture on Electromyography Activity of Hyoid Muscles During Mouth Opening?science centralへ Jae-ik Song et al.(2015)
本論文を読むに至った思考・経緯
•STと議論が出来、間接的に嚥下機能に貢献したいと思ったため。
論文内容
背景
•口の閉鎖機能は、内側翼突筋、咬筋および側頭筋によって行われます。対照的に、口の開口機能は、外側翼突筋および舌骨上筋（SH）筋を介して行われます。
•SH舌骨上筋およびIH舌骨下筋は、舌骨に付着しており舌骨位置に影響を及ぼす。口を開くために、IHは舌骨を押し下げ、SH筋は外側翼突筋の下頭と結合して働く。
•顎関節障害と頭部前方位姿勢（FHP）との関係は議論の余地があるが、頭位の変化が下顎の位置および咀嚼筋の活動に影響を与えることは一般に認められている。
•最も一般的な姿勢の問題の1つである前方頭部姿勢（FHP）は、頚椎の負荷増加と頚部筋の長さおよび強度の変化と関連しています。
•FHPでは、下顎骨の静止位置は、SHおよびIHにおける受動的緊張の増加のために後方に引っ張られる。
研究目的
•研究目的は、口を開いた時の舌筋の筋活動に及ぼすFHPの影響を調べることである。
研究方法
•健常者20名（男性10名、女性10名）が本研究に参加した。
•頭部の姿勢は、頚部の計測器具を用い図のように評価した。
•それぞれの頭部姿勢を保持した状態で口を開き、両側の舌骨上筋および舌骨下筋の筋電図（EMG）活動を測定した。
研究結果
•結果は、SHおよびIH筋肉の正常化されたEMG活性が、NHP（Neutral hed position)と比較してFHPにおいて有意に低かったことを示した。
•この知見は、FHPが舌骨筋のEMG活動に影響を与えることを示しています。
明日の臨床のための症例紹介
姿勢の改善に努める事で、口腔・嚥下機能の改善に間接的に関われることが示唆されている。日頃、良姿勢を促通する事は多くの理学療法士・作業療法士が行うと思うが、それが口腔・嚥下面にどう関わっているか理解しておくことで、他職種との会話が生まれると思われる。
症例紹介: 頭部前方位（Head Forward Position）患者に対する舌骨上下筋と姿勢改善プログラム
患者背景
- 年齢: 55歳男性
- 主訴: 長時間のデスクワークを続けることで首と肩に慢性的な痛みを感じ、嚥下時に軽度の違和感がある。
- 既往歴: 高血圧、軽度の頸椎症
- 職業: 事務職（8時間以上座位を維持）
- 初診時の姿勢評価: 頭部前方位（Head Forward Position, HFP）が顕著で、胸椎の過度な屈曲、肩甲帯の前方突出が見られた。顎舌骨筋の緊張が高く、舌骨下筋の短縮も確認。
1. 初期評価
1.1 姿勢評価
- 頸部前方突出: 約7cmの頭部前方シフトを計測。
- 胸椎の屈曲: 胸椎が約20度過度に屈曲。
- 肩甲骨位置: 肩甲骨が前方に移動し、肩が内側に巻き込んでいる。
1.2 筋力と柔軟性評価
- 頸部屈筋の短縮: 顎二腹筋、胸骨舌骨筋などの舌骨上下筋群のバランス不全が確認された。
- 頸部伸筋の弱化: 頸部伸筋群（頭板状筋や僧帽筋上部）の筋力低下。
1.3 嚥下機能評価
- 軽度の嚥下困難（特に固形物摂取時に違和感）。嚥下時の舌骨の挙上が不十分であった。
2. 治療プログラム
2.1 姿勢改善プログラム
目標: 頭部前方位を修正し、頸部と胸郭の適切なアライメントを回復することで、舌骨上下筋のバランスを整える。
a. 姿勢矯正エクササイズ
- チンタック運動（Cervical Retraction Exercise）
- 患者に対し、頸部を後方に引き、顎を引き込む運動を指導。
- 毎日10回を1セットとして、1日3セット実施。
- 頭部を正しい位置に維持することで、頸部屈筋と伸筋のバランスを改善。
- 胸椎伸展エクササイズ
- フォームローラーを使用し、胸椎の伸展を促す。
- 肩甲骨の動きを意識し、正しい胸椎のアライメントを取り戻す。
b. 肩甲骨安定エクササイズ
- 僧帽筋下部と菱形筋の強化
- セラバンドを使用したローイング運動を行い、肩甲骨を後方へ引き寄せるトレーニングを実施。
- 1日2回、10回のセットを指導。
c. 頸部伸筋強化
- 頭板状筋、僧帽筋上部の強化
- 抵抗運動として、セラバンドを使用し、頭部の後方引き運動を行う。
- 頸部伸筋群の筋力向上を目指し、頭部を自然な位置に保つトレーニングを行う。
2.2 舌骨上下筋のリハビリプログラム
目標: 舌骨の位置を改善し、嚥下時の舌骨挙上をスムーズにするため、舌骨上筋と下筋のストレッチおよび強化を行う。
a. 舌骨上筋のストレッチ
- 顎舌骨筋と茎突舌骨筋の緩和
- 患者に舌を上顎に押しつけるストレッチを指導し、これにより顎舌骨筋の過度な緊張を緩和。
- 1セット30秒間保持し、1日3回実施。
b. 舌骨下筋の強化
- 胸骨舌骨筋、甲状舌骨筋の強化
- 抵抗をかけた発声練習を取り入れ、舌骨下筋の活動を促進。特に「ハッ」などの発声音を使ったリハビリを導入し、舌骨の安定を目指す。
c. 嚥下機能トレーニング
- 嚥下運動
- 固形物や液体を摂取する際に、頸部を適切に伸展した状態で嚥下するトレーニングを実施。
- 舌骨挙上を意識させるために、嚥下時に軽く顎を引く運動を指導。
2.3 呼吸と嚥下リハビリ
目標: 呼吸機能の改善と嚥下の効率化を図り、誤嚥リスクを低減させる。
a. 横隔膜呼吸
- 横隔膜を意識した深呼吸運動
- 1日3回、各10回を目安に、腹式呼吸を行い、呼吸効率を改善。
- 頭部の正しいポジショニングを意識しながら実施。
b. 嚥下リハビリ
- 嚥下運動を行う際の頭部位置
- 頸部屈曲やHFPを防ぐため、嚥下時には頭部を正しく整え、食物が気管に入らないように調整。
- 言語聴覚士（ST）との協力のもと、嚥下時に舌骨上下筋を適切に機能させるリハビリを継続。
3. 経過および改善点
3.1 中間評価（2週間後）
- 姿勢改善: 頭部前方シフトが5cmに改善。胸椎の屈曲も減少し、肩甲骨の位置が改善。
- 舌骨上下筋の活動: 顎舌骨筋の緊張が緩和し、嚥下時の舌骨挙上がスムーズになった。
- 呼吸機能: 腹式呼吸が安定し、胸郭の拡張がより自然になった。
3.2 最終評価（4週間後）
- 頭部位置: 頭部前方シフトが2cmまで改善。
- 舌骨の位置: 舌骨上下筋のバランスが改善し、嚥下機能が大幅に向上。
- 主訴の軽減: 首や肩の痛みが軽減し、嚥下時の違和感も消失。
4. まとめと臨床応用
この症例では、HFPに対する姿勢矯正と舌骨上下筋のバランス改善が、嚥下機能と姿勢改善に効果的であることが示されました。今後、他の職種との協力を通じて、さらに嚥下機能や呼吸機能の向上を目指していくことが重要です。
新人療法士が舌骨上下筋トレーニングを行う際のポイント
画像引用元：StatPearls
脳卒中患者に対する舌骨上下筋群の改善を図る際、姿勢矯正とトレーニングの両面からアプローチすることが重要です。新人療法士向けに、ポイントと注意点を以下に挙げます。
1. 頭部前方位（Head Forward Position）の評価
- ポイント: 脳卒中患者では、頭部の前方偏位が舌骨上下筋のバランス不全に影響を及ぼすことがあります。頭部の位置を正しく評価し、前方位の場合は修正が必要です。
- 注意点: 頭部前方位が顕著だと、嚥下や呼吸に影響を与える可能性があるため、評価時には視覚的観察だけでなく、具体的な距離（頭部の前方シフト距離）を測定することが重要です。
2. 姿勢矯正を重視する
- ポイント: 頭部と頸椎の整った姿勢は、舌骨上下筋の正常な機能に不可欠です。頸椎の適切なアライメントを維持するための姿勢矯正エクササイズを行いましょう。
- 注意点: 脳卒中患者は頸椎の屈曲や伸展を意識的に維持しにくいことがあるため、エクササイズを行う際には段階的なアプローチが必要です。
3. 嚥下機能の評価
- ポイント: 舌骨上下筋は嚥下に重要な役割を果たします。嚥下機能を評価し、嚥下障害があれば早期に対応することが必要です。
- 注意点: 嚥下時の舌骨挙上が不十分な場合、誤嚥リスクが高まるため、言語聴覚士（ST）と協働し、適切な嚥下訓練を導入することが重要です。
4. 顎舌骨筋と胸骨舌骨筋のバランスを考慮する
- ポイント: 舌骨上筋群（顎舌骨筋など）と下筋群（胸骨舌骨筋など）のバランスが崩れると、嚥下や呼吸機能に悪影響を及ぼします。筋肉バランスを整えることを目指しましょう。
- 注意点: 特定の筋肉に過度な負担がかかると、緊張や痛みを引き起こすため、トレーニングやストレッチは慎重に進めます。
5. 呼吸と姿勢の関係性を意識する
- ポイント: 呼吸機能と姿勢制御は密接に関連しており、腹式呼吸を促すことで、舌骨下筋の安定性を向上させることができます。
- 注意点： 呼吸機能の低下は、誤嚥リスクを高めるため、横隔膜呼吸のトレーニングを並行して行うことが推奨されます。
6. 段階的な筋力トレーニング
- ポイント: 舌骨上下筋群の筋力強化は、無理のない範囲で段階的に行います。特に顎舌骨筋の強化には、抵抗をかけた発声練習や嚥下訓練が有効です。
- 注意点: 筋緊張の高い脳卒中患者に対しては、強い抵抗をかけることが逆効果になることがあるため、筋力の状態に応じたトレーニングが必要です。
7. 頸部筋群と体幹の連動を重視する
- ポイント: 頸部の筋活動は体幹の安定性に影響を及ぼすため、体幹の安定性を確保しつつ、舌骨上下筋の機能を改善する必要があります。
- 注意点: 頸部と体幹がうまく連動しない場合、頸部筋や舌骨上下筋に過度な負担がかかる可能性があるため、体幹の安定性を常に意識します。
8. 嚥下リハビリと統合したアプローチ
- ポイント: 嚥下機能を改善するためには、舌骨上下筋と姿勢矯正のトレーニングを統合的に行うことが重要です。嚥下訓練を並行して実施しましょう。
- 注意点: 嚥下リハビリには、リスク評価が不可欠です。誤嚥リスクが高い場合は、STとの密な連携が必要です。
9. 舌骨上筋の過緊張を緩和する
- ポイント: 頸部前方位の脳卒中患者では、舌骨上筋が過緊張状態になることが多く、この過緊張を緩和するためのストレッチやリラクゼーション技法が有効です。
- 注意点: 無理なストレッチやリラクゼーション技法は、筋肉の過度な伸展や緊張を引き起こす可能性があるため、慎重に進めます。
10. 多職種との協力を意識する
- ポイント: 舌骨上下筋のリハビリでは、言語聴覚士や呼吸療法士との連携が重要です。嚥下機能や呼吸に問題がある場合、適切なタイミングで他職種と協力しましょう。
- 注意点: 他職種と情報を共有し、患者の総合的な機能改善を目指すことで、リハビリの効果が最大化されます。
これらのポイントを意識して、脳卒中患者の舌骨上下筋と姿勢の改善を図ることで、嚥下や呼吸機能の向上を目指すアプローチを実践することが可能です。
退院後のリハビリは STROKE LABへ
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STROKE LAB代表の金子唯史が執筆する 2024年秋ごろ医学書院より発売の「脳の機能解剖とリハビリテーション」から
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1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
