Vol.449.脳卒中患者は両脚共に遊脚相の膝屈曲角度が減少している！？脳卒中患者における下肢筋活動と遊脚相の膝屈曲角度の関連性
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タイトル
●脳卒中患者は両脚共に遊脚相の膝屈曲角度が減少している！？脳卒中患者における下肢筋活動と遊脚相の膝屈曲角度の関連性
なぜこの論文を読もうと思ったのか？
●脳卒中患者ではクリアランス低下を有している方が多い。その原因に対して考察を深めるべく本論文に至る。
内 容
背景
●下肢の関節はすべて脳卒中の影響を受ける可能性があるが、膝関節は他関節よりも脆弱となりやすい。
●歩行の遊脚相における膝関節屈曲のピーク角度は低下し、膝を硬めた歩行(stiff knee gait)として認知されている。膝の周囲筋の中で、大腿直筋（RF）、腓腹筋（GS）および大腿二頭筋（BF）は、適切な範囲の動きを生成する代表的な筋です。RFは過度の膝屈曲を防ぎ、BFとGSは歩行の遊脚中に膝屈曲に寄与します。RFの過剰な活性化は、脳卒中後の片麻痺患者で広く観察されており、stiff knee gaitの主な原因と考えられています。しかし、Knuppeらは遊脚期のRF活動は神経損傷後のstiff knee gaitと関連していなかったと報告した。脳卒中後の歩行の遊脚前段階でGSの収縮低下が見られ、歩行中の膝屈曲開始時の筋活動の低下が示唆されている。
●脳卒中患者における立脚期から遊脚期への移行時の膝の屈曲と下肢筋活動の関係を調査した。
方法
● 10人の脳卒中患者と10人の年齢と性別の合った健常者が研究に参加した。患者・健常者共に10mは自立して歩行ができた。
●歩行中に大腿直筋（RF）、大腿二頭筋（BF）および腓腹筋（GS）の表面筋電図が記録された。
●三次元動作解析システムを使用し、歩行を評価しました。 歩行中の筋活動は、ワイヤレスEMGシステムを使用し同期して記録された。すべての被験者は、自分の靴で快適な速度で3 m歩くように求められた。各被験者は10回の試行を行い、試行間に1分の休憩を置きました。
結果
●脳卒中患者内では、遊脚相の膝のピーク屈曲角度だけでなく、GSのRMS（整流もしくは二乗平均平方根：Root Mean Square)とMNF（平均周波数）でも、麻痺側と非麻痺側間に有意差が見られた。
●脳卒中患者の遊脚相でのピーク膝屈曲角度は、麻痺側と非麻痺側でそれぞれ27.58°±14.30°と45.72°±12.78°でした。コントロール群は60.57°±4.82°でした。脳卒中者両側と対照群の間および麻痺側と非麻痺側の間で有意差が観察された。
●麻痺側のGSは、非麻痺側および対照群のGSよりも有意に低いRMSを示しました。非麻痺側とコントロール群間でGSのRMS値に有意差は観察されませんでした。 RFもBFも、麻痺側と対照群間、または非麻痺側と対照群間で、麻痺側と非麻痺側間のRMSに有意差を示しませんでした。
●非麻痺側のRFのMNFは、コントロール群よりも有意に高かった。麻痺側と非麻痺側間、または麻痺側とコントロール群間のRFのMNFに有意差は見られませんでした。
●歩行中のピーク膝屈曲角度の減少は、筋収縮の大きさと発火頻度の変化、および脳卒中後の片麻痺患者における単純化された筋シナジーと関連していた。
私見・明日への臨床アイデア
●脳卒中患者の遊脚期の膝の屈曲角度の減少の原因として、特に下腿三頭筋の出力低下・発火頻度の低下、非麻痺側の大腿直筋の過活動などが挙げられた。床とのクリアランスを確保する為に、足を上げる（股関節屈曲・背屈）ことを頭で意識している患者は多いが、蹴り出しが十分に高められている患者は実際少ない印象である。臨床において、コアコントロール状態での下腿三頭筋の促通による脳卒中患者の同時収縮の軽減・前脛骨筋との相反関係の促通、遊脚相の股関節・膝関節屈曲（ハムストリングスや股関節屈筋）への流れなど意識し臨床では丁寧に介入していきたい。
下肢のハンドリングに役立つ動画
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1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
