【2024年版】脳卒中後の走行トレーニング：歩行能力から走行獲得までの具体的アプローチと症例検討

脳卒中患者が走行能力を獲得するために必要な要素

金子先生：脳科学・神経リハビリテーションに精通したリハビリ医。

丸山さん：熱心な新人療法士。

1. 講義の始まり – 走行の重要性と背景

金子先生
「丸山さん、歩行の次に患者さんが目指すステージとして『走行』がありますね。脳卒中患者が走る能力を取り戻すためには、歩行とは異なる要素が必要になります。その中には、脳科学的・神経学的視点だけでなく、バイオメカニクス的視点も欠かせません。このセッションでは、走行能力を獲得するために必要な要素を総合的に考え、リハビリの具体的な手法を学んでいきましょう。」

2. 脳科学的視点 – 中枢神経の再編成と適応

金子先生
「脳卒中後の患者さんが走るためには、まず中枢神経系の可塑性が重要です。走行では、以下のプロセスが関与します。」

1. 
   

   運動前野と一次運動野の活性化

   • 「歩行よりも走行では、運動前野がより重要な役割を果たします。加速と減速に伴うリズムの変化や、予測的な筋活動を制御するため、反復練習でこの部位の賦活を促す必要があります。」
2. 
   

   小脳の役割

   • 「走行中はバランスと協調性が歩行以上に求められます。小脳の機能改善には、反復的なタスクトレーニングが有効です。」
3. 
   

   運動イメージトレーニング

   • 「神経再編成を促すため、実際の運動と運動イメージを組み合わせると効果的です。患者さんに『走るイメージ』を具体的に思い描いてもらうことが、中枢神経の活性化を助けます。」

3. 神経学的視点 – 筋の制御と協調性

丸山さん
「歩行と走行で異なる神経学的な要素は何ですか？」

金子先生
「良い質問ですね！走行では以下が重要です。」

1. 
   

   相反抑制

   • 「走行中の筋収縮と弛緩のリズムは、相反抑制（特に腓腹筋と前脛骨筋の協調）によって調整されます。このメカニズムが損なわれている場合は、反復的なリズム運動やフェイシャルトレーニングで調整できます。」
2. 
   

   前庭機能

   • 「走行時の頭部の安定性には前庭システムが寄与します。前庭系トレーニング（例：頭を動かしながら走行模倣動作）を取り入れると良いでしょう。」
3. 
   

   感覚入力の統合

   • 「感覚システム（視覚、前庭、体性感覚）の統合が必須です。特に脳卒中患者では、これらのシステム間の不一致が問題になります。バランスボードや不安定な地面でのトレーニングが役立ちます。」

4. バイオメカニクス的視点 – 走行の物理的要素

金子先生
「走行には、歩行以上に多くの力学的要素が関わります。以下を理解しておきましょう。」

1. 
   

   荷重移動

   • 「走行では、片脚支持期がさらに短縮され、スムーズな荷重移動が求められます。荷重練習を進める際には、タイミングを重視してください。」
2. 
   

   地面反力の利用

   • 「走行中、床反力を効率的に利用する必要があります。スロープやトレッドミルを使用して練習すると、この反力感覚が得られやすくなります。」
3. 
   

   筋の爆発的収縮能力（パワー）

   • 「腓腹筋や大腿四頭筋のパワーを高めるためには、反射トレーニングや短距離の全力疾走を模倣した動作が有効です。」
4. 
   

   重心の上下動制御

   • 「走行中の上下動は、股関節の伸展筋群（大臀筋、ハムストリングス）のタイミングが鍵です。これらを強化するエクササイズを組み込んでください。」

5. 具体的リハビリ手法 – 練習の進め方

金子先生
「ここからは実際の練習法を具体的に見ていきます。」

ステップ1: 初期段階

• 目標: 立位バランスの安定化とリズム感覚の向上。
• 手法:
  • 足踏み練習（メトロノーム使用）。
  • 前後方向へのスウェイ（重心移動）練習。

ステップ2: 中間段階

• 目標: 走行パターンの習得。
• 手法:
  • トレッドミルでの歩行から軽い走行への移行。
  • 地面反力を意識したジャンプ訓練。

ステップ3: 実践段階

• 目標: 屋外環境での適応。
• 手法:
  • 不整地での走行練習。
  • 短距離スプリント。

6. 症例検討 – 実際の患者への応用

症例1: 60歳男性、左片麻痺（軽度）

• 課題: 腓腹筋のパワー不足とタイミングの遅れ。
• 介入例:
  • ステップ動作から軽いジャンプ練習へ移行。
  • トレッドミルを使用し、走行リズムを補助。

症例2: 45歳女性、右片麻痺（中等度）

• 課題: 前庭系不全による頭部安定性不足。
• 介入例:
  • 頭部を左右に動かしながらの走行模倣動作。
  • バランスボードでの負荷練習。

7. 終わりに

金子先生
「走行は、脳卒中患者にとって非常に挑戦的な目標ですが、適切な評価とリハビリを組み合わせることで達成可能です。丸山さん、今日学んだことを、患者さんの治療に活かしてください。」

丸山さん
「ありがとうございます先生！一つずつ丁寧に取り組んでみます！」

論文内容

タイトル

●ゴールは歩行？脳卒中後の走行の獲得のためのトレーニング：症例検討

●原著はRunning Training After Stroke: A Single-Subject Reportこちら

なぜこの論文を読もうと思ったのか？

●若い脳卒中患者の方でも、歩行がゴールになっているケースを見かける。患者により、求められる能力は異なると思い、脳卒中患者が走りを獲得するためのトレーニングの報告を見かけたため本論文に至った。

内　容

背景

●脳卒中発症後に多くの人は主に歩く練習をするがスポーツ活動に戻ることができる人もいる。

●今回は、5年前に脳卒中を患った38歳の脳卒中患者のシングルケースの報告です。ランニングを改善するための体重免荷装置付トレッドミルでの集中的な課題指向練習の可能性と有効性を調査した。

●患者は妻と2人の娘と暮らし、ハードウェア会社のマーケティングマネージャーとして働いていた。研究の2年半前、患者は自動車事故に巻き込まれ、左大腿骨の骨折を治療するための手術を必要とした。手術の翌日、患者は右脳梗塞を起こし、左片麻痺の障害をおった。

●患者は仕事に復帰し、運転、子育てにおいて積極的な役割を果たすことができた。しかし、動きが発症前より遅すぎ能率が低下していたようであった。走行では非対称のランニングパターン、立脚中の左麻痺側の伸展の減少、および両脚遊脚期の時間の短縮を示した。

方法

●この研究では、LiteGait BWSシステムとTrimUp 3350トレッドミルを使用しました。

●介入セッションには3回のランニングが含まれ、最大10分間続きました。自己選択の可能な限り速い歩行速度での1.5分のウォームアップ、7.5分のランニング、および1分のクールダウンで構成されていた。各介入セッション中、セラピストのフィードバックは、最適な対称性と位置合わせを容易にするための視覚的および言語による手掛かりで構成されていた。その手掛かりは左ステップの長さを増やし、HCで最初で右足関節を制御し、腕の振りを均等にするようにとの指示でした。介入フェーズの開始時に、参加者はトレッドミルで20％、10％、および0％のBWSで快適な自己選択速度で走っているのが観察されました。 20％のBWSが、最も良好な姿勢と判断され体重の20％を免荷サポートすることで練習しました。

●ベースライン、介入、介入直後、介入後6か月のフェーズを含む単一被験者の評価が行われました。25mのスプリント時間（走行時間）、片足バランス、ランニングステップ幅、ランニングステップ長比、Stroke Impact Scale （SIS）、6分の歩行テスト、および下肢筋力が含まれていました。

結果

●6か月の介入後にスプリント速度、左片脚バランスおよびステップ幅がベースラインより大幅に変化した。歩幅の比は対称性の低さはあるが、一貫性が高まる傾向にあり、筋力は走行に関連する下肢の8つの筋肉のうち6つと、関与しない下肢の8つの筋肉のうち4つで20％以上改善した。

●集中的な課題指向練習は、研究対象の走行能力を再トレーニングするために実行可能で効果的でした。患者はレクリエーションランニングに戻りました。これにより、見通しが大幅に改善され、生活の質が向上しました。

片麻痺患者が走行能力を獲得するための具体的トレーニング手順と環境調整

片麻痺患者が「走る」という動作を再獲得するためには、段階的なトレーニングと個別化された環境調整が必要です。ここでは、具体的なトレーニング手順と、インソール・テーピング・装具などを含む環境調整の方法を紹介します。

1. トレーニングの基本的な段階と手順

ステージ1: 基礎体力と筋力の強化

目的：基本的な筋力と体幹安定性を向上し、走行の前提条件を整える。

• トレーニング例
  1. 
     

     足踏み練習（サポート付き）

     • メトロノームを使い、一定のリズムで足を交互に踏み出す。
  2. 
     

     体幹トレーニング

     • プランクやサイドプランクを用いて体幹の安定性を強化。
  3. 
     

     下肢筋力強化

     • スクワットやレッグプレス（可能な範囲で）を実施。
• 環境調整
  1. インソール: 足部のアーチサポートを提供し、正しい荷重位置を誘導。
  2. テーピング: ふくらはぎや足関節を安定化させるためのキネシオテープを使用。

ステージ2: 歩行の強化と走行動作の導入

目的：歩行能力を強化し、走行に必要な動作を少しずつ導入する。

• トレーニング例
  1. 
     

     リズム歩行

     • トレッドミルで速度を少しずつ上げ、患者にリズムを意識させる。
  2. 
     

     ジャンプ動作の導入

     • 軽いジャンプ（両脚→片脚）で、弾性エネルギーの利用を練習。
  3. 
     

     重心移動の訓練

     • ラダーを用いて横方向へのステップ練習を行う。
• 環境調整
  1. 装具:
     • 足首を安定させるAFO（足関節装具）やスプリングタイプの装具で、早期走行のサポートを提供。
  2. テーピング:
     • 大腿部や膝関節を安定化させるためにキネシオテープを用いる。

ステージ3: 軽い走行の練習

目的：走行動作を実際に練習し、スムーズな移行を目指す。

• トレーニング例
  1. 
     

     軽いジョギング（支援あり）

     • 両側にバーや支援者を置き、軽いジョギング動作を反復。
  2. 
     

     床反力の活用

     • 軽い坂道を走り、床反力を意識するトレーニング。
  3. 
     

     歩行と走行の交互練習

     • 一定距離を歩き、その後短距離を走る動作を繰り返す。
• 環境調整
  1. インソール:
     • 動的インソール（足底圧を最適化）で推進力をサポート。
  2. トレッドミル:
     • バランスバー付きのトレッドミルで安全に速度を調整しながら練習。

ステージ4: 実践的な走行練習

目的：屋外環境での適応を促進し、独立した走行を可能にする。

• トレーニング例
  1. 
     

     不整地での走行

     • 草地や砂地での走行練習を行い、バランス感覚を養う。
  2. 
     

     スプリント練習

     • 短距離をスプリントし、その後ゆっくり歩く動作を繰り返す。
  3. 
     

     課題付加型トレーニング

     • 小物を持って走る、方向転換を含む走行など。
• 環境調整
  1. 装具:
     • ハイブリッドタイプのランニング用装具で、より自然な動作を支援。
  2. テーピング:
     • 足底筋膜を補強するテーピングで疲労軽減を図る。

2. 走行に関連するトレーニングのコツ

• 進捗の記録: 毎回の練習で患者の進捗を記録し、適切な目標を設定する。
• モチベーション維持: 「できた」という成功体験を提供し、患者の自信を高める。
• 安全性の確保: サポート具やクッションマットを活用し、安全に練習を進める。

まとめ

片麻痺患者の走行能力獲得には、段階的なトレーニングと個別化された環境調整が不可欠です。インソール、テーピング、装具などを適切に活用しながら、患者に合わせたアプローチを提供することで、走行動作を再び可能にする道を開きます。

新人療法士が片麻痺患者の走行獲得に対するサポートを行う際のポイント

新人療法士が片麻痺患者の走行リハビリを行う際には、患者の安全を確保しつつ、効果的な介入を行うためのポイントと注意点を理解する必要があります。以下に、専門的な視点から重要なポイントを挙げます。

1. 患者の走行に必要な関節可動域の評価

• ポイント:
  股関節、膝関節、足関節の可動域が制限されていないか確認し、必要に応じてストレッチや関節モビライゼーションを行う。特に足関節の背屈可動域は初期接地と推進力に重要。
• 注意点:
  過剰な可動域改善は、関節不安定性を招く可能性があるため注意。

2. 歩行周期の観察と走行への転移評価

• ポイント:
  歩行周期（初期接地～推進期）の動作を観察し、走行動作に必要な段階での動作が適切に行われているか評価する。
• 注意点:
  歩行のパターンが崩れたまま走行練習を行うと、非効率的で怪我のリスクが増える。

3. 筋力バランスの測定と調整

• ポイント:
  患側と非患側の筋力バランスを測定し、弱化している筋群（特に大臀筋、腓腹筋）をターゲットにした強化プログラムを行う。
• 注意点:
  患側を過度に負荷すると代償動作を誘発する可能性がある。

4. 姿勢コントロールと体幹安定性の評価

• ポイント:
  走行には体幹の安定性が不可欠。患者が歩行や走行時に体幹を適切に制御できているかを確認し、プランクやバランスボールを用いたトレーニングを組み込む。
• 注意点:
  姿勢崩れが起きた場合、走行中の転倒リスクが高まるため、早期に修正する。

5. 反射機能と神経可塑性の活用

• ポイント:
  腱反射や伸張反射を活用し、反射的な筋収縮を促すトレーニングを組み込む。PNF（固有受容性神経筋促通法）も有効。
• 注意点:
  過度の刺激は患者の不快感や筋緊張の増加を招くため、適切な強度を設定する。

6. 走行時のエネルギー効率の指導

• ポイント:
  患者が非効率な動作（過度な上半身の揺れや不均衡なステップ）をしていないか観察し、エネルギー効率の良い動作を指導する。
• 注意点:
  エネルギー効率が低い場合、疲労が早期に生じ、トレーニングの継続が困難になる。

7. 走行における痛みのモニタリング

• ポイント:
  患者が患肢または健肢に痛みを感じる場合、その原因を特定（例えば装具の適合不良や過負荷）し、迅速に対処する。
• 注意点:
  痛みが継続すると患者のモチベーションが低下し、リハビリの進行が遅れる。

8. 視覚・前庭・体性感覚の統合評価

• ポイント:
  走行には、これらの感覚システムが統合される必要がある。特に前庭感覚のトレーニング（頭部の動きに伴う平衡感覚の維持）を導入する。
• 注意点:
  感覚機能の低下がある場合、走行中のバランス喪失を防ぐための補助具を使用。

9. 走行練習のタイミングと負荷調整

• ポイント:
  患者が歩行練習で十分な安定性と筋力を得てから走行練習に移行する。適切な距離や時間で始め、徐々に負荷を増加させる。
• 注意点:
  早期に無理をすると、疲労や怪我のリスクが高まるため、患者の状態を毎回チェックする。

10. 精神的要素への配慮

• ポイント:
  患者が走行に対して恐怖感や不安を持っている場合は、段階的に進め、自信を持たせる成功体験を提供する。
• 注意点:
  患者の精神的ストレスを軽減するため、リハビリ過程でポジティブなフィードバックを繰り返す。

まとめ

新人療法士が片麻痺患者の走行リハビリを行う際は、患者個々の状態を丁寧に評価し、安全性を確保しながら段階的に進めることが重要です。多角的な視点を持ち、必要に応じて他職種と連携することで、患者の目標達成を効果的にサポートできます。

退院後のリハビリは STROKE LABへ

当施設は脳神経疾患や整形外科疾患に対するスペシャリストが皆様のお悩みを解決します。詳しくはHPメニューをご参照ください。

STROKE LAB代表の金子唯史が執筆する 2024年秋ごろ医学書院より発売の「脳の機能解剖とリハビリテーション」から
以下の内容を元に具体的トレーニングを呈示します。

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執筆監修　金子 唯史

1981 ：長崎市生まれ
2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院　入職
2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院　入職
2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了
2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職
2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立　
　　　  脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート
2017： YouTube　「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設　現在計 9万人超え
2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任

【著書,翻訳書】
近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) 
エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014)
エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014)
新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 
脳卒中の動作分析:医学書院 (2018)
脳卒中の機能回復:医学書院 (2023)
脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)