【2022年最新】翼状肩甲の原因と症状・治し方は？前鋸筋、僧帽筋、菱形筋との関係性は？リハビリまで解説
概要：翼状肩甲
図引用元：https://www.sportscarept.com/
肩甲骨周囲筋の弱化や運動麻痺のため、肩甲骨を安定させる能力に限界がある場合に、「翼状肩甲：Scapular Winging」という言葉が使われます。
その結果、肩甲骨の内側または外側の縁が、羽のように背中から突き出てしまうのです。肩甲骨の翼状は肩甲上腕リズムを乱し、上肢の屈曲と外転のパワーの低下と制限につながり、痛みの源にもなり得ます。
この弱化状態は、重いものを持ち上げたり、引っ張ったり、押したりする能力だけでなく、髪や歯を磨いたり、食料品の袋を持ったりするような日常生活動作にも影響を与える可能性があります。
肩甲骨の基本的な動きについては上記動画を参照してください。
臨床的に関連する解剖学的構造
図引用元：VISIBLE BODY
筋骨格系の翼状肩甲に関わる構造
・僧帽筋：Trapezius
・前鋸筋：Serratus Anterior
・菱形筋：Rhomboids
・肩甲挙筋：Levator Scapulae
・小胸筋 ：Pectoralis Minor
・広背筋：Latissimus Dorsi
神経性の翼状肩甲に関係する構造
図引用元：VISIBLE BODY
・副神経
・肩甲背神経
・長胸神経
・腕神経叢
翼状肩甲の病因
肩甲骨の翼状肩甲（ウイング）は稀である。その中でも僧帽筋麻痺による発生率は非常に低く、評価も困難です。
一方、前鋸筋麻痺は、翼状肩甲の最も一般的な原因であることが示されています。
大まかには、ウイングの病因として下記が挙げられます。
・前鋸筋麻痺
・僧帽筋麻痺
・菱形筋麻痺
肩甲骨のウィングを引き起こす原因は以下の通りです。
外傷性
急性外傷、例えば交通事故で腕を急に引っ張られたときに肩に直接衝撃を受けます。
アーチェリー、バレエ、野球、バスケットボール、ボディービル/ウェイトリフティング、ボーリング、サッカー、ゴルフ、体操、ホッケー、サッカー、テニス、レスリングを含む様々なスポーツのプロとアマチュア選手の間で見られています。
微小外傷としては、テニスのように後屈で首を繰り返し伸ばしたり、重いリュックを背負うことによるものがあります。また、自動車整備士、海軍飛行士、足場工、溶接工、大工、労働者、仕立屋として働く人の職業上の損傷も報告されています。
感染後
インフルエンザ感染、扁桃腺炎、気管支炎、小児麻痺などが報告されています。
医原性障害
胸腔チューブ留置などの術後合併症によるものが挙げられます。
腋窩リンパ節の切除を伴う乳がんに対する乳房切除術では、長胸神経が腋窩の近くに存在するため、リスクが高くなります。
アレルギー性薬物反応、薬物の過剰摂取、毒性曝露（除草剤および破傷風抗毒素）の報告もあります。
カイロプラクティックによるマニピュレーション後や片松葉杖の使用後などの報告も挙げられています。
先天性
筋ジストロフィー：肩甲上腕骨筋ジストロフィーによるものが挙げられます。
翼状肩甲の症状
痛み
激しい痛み、耐え難い痛み、しばしば眠れないほどの痛みは、主に神経性外傷や神経炎が原因です。しかし、筋性の翼状肩甲は痛みを感じませんが、中程度の痛みを感じる場合もあります。
痛みは肩甲骨周囲筋の過緊張と痙攣の結果であり、鈍痛や重苦しさを感じることがあります。
ADL動作の制限
腕を頭の上に上げること、物を持ち上げることが困難となり得ます。患者は肩を120°以上に曲げることができなくなる方が多いです。
疲労
疲労は重要な特徴である。
前鋸筋麻痺
肩甲骨の内側が突出し、胸郭に対して固定されていないため、医療従事者は背中の変形を認識することができるはずです。
患者を壁際に立たせ、床と平行に患側の上肢を挙上させ立たせます。その後、患側の手のひらで壁を押すように指示します。肩甲骨の内側に突出が見られ、前鋸筋の麻痺が確認できます。
僧帽筋麻痺
患側の肩の下垂を伴う非対称のくびれです。肩甲骨の外側への変位と翼状移動を伴うこともあります。
通常、翼状痕はごくわずかであるため、見逃されやすいです。肩の外転時に肩甲骨が上方に移動し、上角が下角よりも正中線に対してより外側に位置するため、ウイングが顕著になります。上肢の屈曲運動時には前鋸筋の働きによりウィングが消失することもあります。
菱形筋麻痺
肩甲骨が側方に移動し、下角が側方に回転する、肩甲骨の非常に微妙なウイングを生じます。
肩甲骨の下角が胸壁から側方および背側に引っ張られるように完全に屈曲した状態から腕を伸ばすと、ウイングが強調されることがあります。
菱形筋の弱さは、患者に肩甲骨を内側に寄せようとさせたり、手を腰に当てて抵抗に抗して肘を後方に押させたりすることで検査することができます。
いずれの課題でも困難な場合は、菱形筋の弱さを示唆するが、これは僧帽筋の肥大により覆い隠されることがあります。
肩の基本的な評価などは下記動画を参照してください。
記事で丁寧に学びたいかたはこちら
診断方法
翼状肩甲は、医師が適切な病歴聴取と身体診察を行うことで診断することができます。
電気診断の所見は、基礎となる神経筋の病態を確立するのに役立ちます。
神経筋超音波検査は、筋病理学および筋病理学の神経学的原因を確立するために使用することができる。
鑑別診断
・ローテーターカフ障害
・五十肩
・僧帽筋の過緊張
・肩甲上腕関節の不安定性
・胸郭出口症候群
・頚椎症
・肩甲上腕障害
ローテーターカフについて学びたい方はこちらの記事をご参照ください。
治療法
現在のところ、肩甲骨のウイングを解消するためのファーストラインとなる治療法はないとされています。先に述べたように、初期治療として推奨されるのは、疼痛コントロールとリハビリテーションです。
もし症状の進行の早い段階で治療を開始しなければ、患者は癒着性肩甲骨炎（または五十肩）、肩峰下インピンジメント、および腕神経叢を含む他の病因のような後続の問題を発症する可能性があります。
翼状肩甲のリハビリテーション
理学療法の治療は、翼状肩甲の病因に依存します。
前鋸筋麻痺
診断がついたら、患者は患肢の頭上での使用を避け、痛みの原因となる活動を避けるように勧められることが多いです。
また、仰臥位での可動域（ROM）エクササイズを処方する必要があります。仰臥位では、体重が肩甲骨を胸郭に圧迫することでウイングを防ぎ、肩の可動域を完全に確保することができます。
前鋸筋を伸張させると、機能回復の時間と範囲が損なわれる可能性があるため、前鋸筋を伸張させないよう特別な配慮が必要です。
肩甲骨装具は、肩甲骨を胸郭に密着させ、前鋸筋のストレッチを防ぐという2つのタスクを達成することができ、適合する患者には一般的に有効な治療オプションであることが示されています。しかし、装具の耐容性が低いため、コンプライアンスが低下し、機能回復が遅れる傾向があります。
急性期には、前鋸筋の脱神経により疼痛が生じ、治療の目標として疼痛の軽減とROM運動が挙げられます。また、肩へのさらなる損傷を抑えるために、患者の活動性を改善することも重要です。
中間期では、痛みは治まり、神経は治癒し始めます。完全なROMを維持するために、菱形筋、肩甲挙筋、小胸筋の受動ストレッチを行い、前鋸筋の活動低下によるこれらの筋の拘縮を防ぐことができます。
後期では、前鋸筋が徐々に強くなり、肩のメカニクスが改善されます。筋力とオーバーヘッド作業を改善するために、僧帽筋を含むすべての肩甲帯の筋肉の強化運動を実施し、前鋸筋の過剰なストレッチを避けることを継続する必要があります。
僧帽筋麻痺
脊髄副神経の損傷による僧帽筋の機能回復は、リハビリテーション、経皮神経刺激、外部支持、カイロプラクティック、NSAIDS、麻薬性鎮痛剤などの保存的管理では一貫して効果がないと報告されている。
僧帽筋麻痺のために肩の装具が開発され、頸部郭清術の患者に使用したところ、ある程度成功したとの報告がある。
この装具を使用して3ヶ月以内に、72％の患者は痛みがなくなり、肩甲挙筋の機能が改善され、痛みがなくなったことで持久力と機能が向上した。しかし、能動的な外転は5～20°しか改善されなかった。
菱形筋麻痺
肩甲背神経または菱形筋の損傷は、通常、頸椎の安定化（カラーまたは頸椎牽引）、筋弛緩薬、抗炎症薬、および理学療法で保存的に治療されます。
僧帽筋の中部は菱形筋の弱化または麻痺を補うことができるため、僧帽筋の強化がリハビリテーションの主な目的です。
翼状肩甲に対するリハビリテーションのメリット・デメリット
| 方法 | メリット | デメリット |
|---|---|---|
| 運動療法 |
・ 肩甲骨周囲筋力向上。 ・ 姿勢改善。 ・患者自身の積極的な参加。 ・ 高価な機器不要。 |
・高い動機付けと遵守が必要。 ・結果に時間がかかる。 ・一部の患者には適さない。 ・適切な指導が必要。 |
| 装具療法 |
・即時の支持と安定性。 ・姿勢矯正。 ・筋力弱時に有用。 ・痛み軽減。 |
・長期使用は筋萎縮リスク。 ・長時間の使用は不快。 ・根本原因の解決には限定的。 ・使用に対する自意識的感覚。 |
| 経皮的神経刺激（TENS） |
・即時の痛み軽減。 ・非侵襲的、副作用少ない。 ・他の治療法との併用可能。 ・自宅での使用可。 |
・根本原因解決には限定的。 ・電気刺激への抵抗感。 ・ 特定の患者には不適。 ・ 慢性疼痛に対する効果は証拠が混在。 |
あらゆる治療法やリハビリテーションプログラムの開始前には、必ず医療専門家との相談が必要です。
病棟での前鋸筋不全や翼状肩甲の評価
1. 神経学的患者
腕の動きの観察： 患者が物に手を伸ばそうとしたり、髪をとかしたり、ベッドの横に手を伸ばしたりするような簡単な作業をしているときに、看護師は腕の伸展や内転が困難であったり、非対称であったりすることに気づくことができます。
姿勢と肩甲骨の位置： 患者の着替えや入浴の介助中に、看護師は肩甲骨の翼状動作や肩甲骨の位置の非対称性に気づくことができます。
患者の訴え： 特定の動作が困難であるとか、後方に手を伸ばそうとすると痛むなどの訴えに耳を傾けます。
2. 整形外科患者：
理学療法中の観察： 患者が病棟で理学療法を受けている場合、看護師はレジスタンスバンドのプルダウンなど広背筋をターゲットにした特定のエクササイズを行うことが困難であることに気づくことができます。
アームスリングまたはギプス： 患者の腕がスリングやギブスで固定されている場合、腕を自由に使ったり動かしたりすることに抵抗があるか、困難があるかを観察します。
手術後の変化： 広背筋を含む手術（乳房再建など）を受けた患者さんの場合、日常生活での不快感や可動域の制限を観察します。
3. 内部疾患患者：
呼吸パターン： 広背筋とは直接関係ありませんが、呼吸困難(特に胸郭や胸膜に影響を及ぼす疾患)は上半身の動きを制限し、広背筋の機能に間接的に影響を及ぼすことがあります。
全身の可動性： ベッド上での動きやすさ、座りやすさ、腕を使った支えやすさを観察します。全身的な筋力低下を引き起こしている病態は広背筋の筋力に影響を及ぼす可能性があります。
日常生活で簡単にチェックできる4つのポイント：
頭上に手を伸ばすこと： 患者の頭より高い位置にある物に手を伸ばしてもらいます。困難や躊躇があれば広背筋の病変が疑われます。
着替え： シャツや上着を着るときの困難さやぎこちなさを観察します。袖に腕を通す動作は広背筋を動かします。
物の持ち上げ： 物を持ち上げる能力、特に低い位置から高い位置へ持ち上げる能力(棚にバッグを置くなど)は、広背筋の機能を知る手がかりとなります。
胴体の回転や捻り： 患者さんが横を向いている人に話しかけたり、物を取ろうとして体を横切ったりするときに、不快感や可動域制限の徴候がないか観察します。
このような日常生活の観察は、潜在的な筋機能障害について看護師に洞察を与え、さらなる評価や介入の指針となります。
リハビリテーション
リハビリテーションは多様なモニタリングパラメータに注意を払わなければなりません。肩甲骨筋のタイミング、筋活動、筋バランス、持久力、パワーは、リバリデーションプログラムにおいて重要です。
YouTube：thanks to Physio REHAB
・肩甲骨の周囲筋の意識的な活性化
・肩甲骨下角のレベルで触覚フィードバックを用いて肩甲骨の位置を修正し、患者に肩甲骨を下方および内側に動かすように指示する。
・患者は指を烏口突起に当て、この後、患者は指を烏口突起に当てたまま肩甲骨を後方（内側）に移動させます。
・筋電図などを用いたバイオフィードバックも有効です。
・肩甲骨周囲筋の制御を自動化する
・側臥位など不安定または抗重力的な条件下での訓練
・リズミック・スタビライゼーションなども有効です。
・動的肩甲胸郭の訓練
・腕立て伏せ
STROKE LAB セラピーについて
翼状肩甲に対する治療は、個々の症状に応じて個別性に応じたセラピーが行われるべきです。しかし、セラピーの内容は基本的にセラピスト次第という所が現状です。つまり“誰がセラピーを行うか”という部分が機能回復において非常に大事になってきます。
肩関節複合体と全身との連なりを考えることの重要性
肩の運動中、肩甲帯に発生する力の50％は腰から下（下肢）、30％は体幹周り（コアの安定化）、20％は局所的な努力（上肢と肩複合体） から来ると推定されています。
もし、リハビリの際に運動連鎖を全体的に取り入れることができれば、肩関節周辺の動きをより効率的に行うことができるようになります。
肩の制限された動きは、単に関節包の問題というより、肩の “筋肉のガード “といった病的な運動制御が問題かもしれないという新しい科学的な支持も得られてきています。
肩の機能を最適化するために必要なのは、運動連鎖全体における可動性と安定性です。
STROKE LABのセラピーは「姿勢連鎖セラピー」です。肩（局所）の治療は勿論のこと、肩をより効率的に楽に動かすことができるように、全身から肩を考え治療していきます。人間の動きを追求する経験豊富なプロフェッショナルが、肩の辛いお悩みに寄り添い、解決致します。是非お気軽にご相談下さい。
セラピーの目標
・肩の関節の可動性（副運動を含む）の改善
・正常な運動パターンの回復
・疼痛の軽減、睡眠の質の向上
・日常生活動作が快適に遂行できる
・肩関節機能を局所だけでなく姿勢全体から高める
・適切な自主トレーニングの指導
References
1.Martin RM, Fish DE. Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2008 Mar 1;1(1):1-1.
2.W.U. Hassan, N.P. Keaney. Winging of the scapula: an unusual complication of chest tube placement. Journal of accident and Emergency Medicine 1994 (12)
3.Galano GJ, Bigliani LU, Ahmad CS, Levine WN. Surgical treatment of winged scapula. Clinical orthopaedics and related research. 2008 Mar;466(3):652-60.
4.John Iceton, W.R. Harris. Treatment of winged scapula by pectoralis major transfer. The journal of bone and joint surgery 1987 (69-B), 108-110.
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
