【2022年最新】心臓・循環器検査と診断～治療まで 看護/理学療法
はじめに
心臓や循環器系の問題は臨床で頻繁に出現し、日常生活動作や運動に支障をきたします。
そのため、視診・触診・聴診などを駆使して問題点を特定し、治療を進めていきます。
また、脳卒中患者の中には心原性脳塞栓症など心臓が原因の方もいらっしゃいます。
心臓の疾患を合併している方に対しては、麻痺や感覚障害への治療だけでなく、運動負荷量などにも注意していく必要があります。
今回の記事を読むことで心臓・循環系の評価の目的や方法を理解し、循環器疾患のみならず脳卒中やパーキンソン病といった神経系疾患への応用も可能となります。
一連の動画はこちら
●臨床症状
事前説明
・手を洗い、必要に応じて防護服を着用します。
・自分の名前と役割を含め、患者に自己紹介します。
・患者の名前と生年月日を確認します。
・患者にやさしい言葉遣いで検査の内容を簡単に説明します。
・審査を進めるための同意を得ます。
・ベッドの頭の角度を45°に調整します。
・検査のために患者の胸部を見えるようにして頂きます(必要な場合にのみ露出できるよう毛布を用意し、ブラジャーを外す必要がないことを患者に知らせます)。
・下肢が見えると、末梢浮腫および抹消血管疾患を評価するのに有用です。
・臨床検査に進む前に、患者に痛みがないか尋ねます。
一般検査
●臨床症状
ベッド上で安静姿位の患者を検査し、臨床的徴候を探します。
チアノーゼ：循環不良（循環血液量減少に続発する末梢血管収縮など）または血液の不十分な酸素化（右から左への心シャントなど）による皮膚の青みがかった変色。
息切れ：基礎となる心血管（例：うっ血性心不全、心膜炎）または呼吸器疾患（例：肺炎、肺塞栓症）を示している可能性があります。
蒼白：皮膚の薄い色で、基礎となる貧血（出血、慢性疾患など）または灌流不良（うっ血性心不全など）を示唆している可能性があります。健常者で蒼白を模倣した薄い顔色をしている可能性もあるため注意する必要がありますが、病理学的原因は除外する必要があります。
マラーフラッシュ：僧帽弁狭窄症に関連する頬部潮紅がみられます。
浮腫：通常、手足または腹部の腫れ（例：ペダル浮腫、腹水）を伴います。浮腫には多くの原因がありますが、心血管検査では、うっ血性心不全が原因である可能性が最も高いです。
●物品・機器
患者の病歴や現在の臨床状態に関する可能性のある物品または機器を探します。
医療機器：酸素供給装置、ECGリード、薬剤（例、グリセリルトリニトレートスプレー）、カテーテル（尿の量/色に注意）、および静脈内アクセスなど。
移動補助器具：車椅子や歩行補助具などは、現在の移動状態を示します。
枕：うっ血性心不全の患者は通常、起座呼吸に苦しんでおり、横になることができません。その結果、体を起こすために複数の枕を使用します。
バイタルサイン：バイタルサインの記録は、患者の現在の臨床状態と時間の経過とともにどのように変化したかを示します。
水分バランス：水分バランスの記録は、患者の現在の水分状態を示します。これは、患者の水分過負荷または脱水状態を示唆する可能性があります。
処方箋：患者の最近の投薬に関する有用な情報です。
●手
心臓血管系に関連する臨床的兆候がないか手を検査します。
色：蒼白は末梢灌流が不十分であることを示唆し（例：うっ血性心不全）、チアノーゼは根底にある低酸素血症を示している可能性があります。
タール染色：喫煙によって引き起こされ、心血管疾患（冠状動脈疾患、高血圧など）の重大な危険因子です。
黄色腫：手のひら、手首、ひじの腱によく見られる、コレステロールが豊富な黄色の隆起した沈着物。黄色腫は、心血管疾患（冠状動脈疾患、高血圧など）の重要な危険因子である高脂血症（通常は家族性高コレステロール血症）に関連しています。
クモ指症（クモ指）：手のひらや土踏まずに比べて、指や足の指が異常に長くて細い。クモ指症は、僧帽弁/大動脈弁脱出および大動脈解離に関連するマルファン症候群の特徴です。
●ばち指
【検査方法】
患者に人差し指の爪を背中合わせにするように依頼します。
【判定】
健常者では、指の間に小さな菱形(シャムロスの窓)を観察できますが、異常な場合は菱形がなくなります。
末端指骨の軟部組織腫脹を伴い、爪と爪床との間の正常な角度が失われます。これはいくつかの基礎疾患と関連していますが、心血管疾患で現れる可能性が高いのは、先天性チアノーゼ性心疾患、感染性心内膜炎、心粘液腫（非常にまれ）です。
・心内膜炎に関連する手の兆候
線状出血：木の破片のように見える爪の下の縦方向の赤茶色の出血。原因には、局所的な外傷、感染性心内膜炎、敗血症、血管炎、乾癬性爪疾患などがあります。
ジェーンウェイ病変：手のひら（および足の裏）の母指球筋および小指球筋に発生する、圧痛のない出血性病変。ジェーンウェイ病変は通常、感染性心内膜炎に関連しています。
オスラー結節：赤紫色、わずかに隆起した柔らかいしこり、多くの場合、中心が薄い、通常は指やつま先に見られます。それらは通常、感染性心内膜炎に関連しています。
●温度
【検査方法】
手背を患者の腕の上に置き、体温を評価します。
【判定】
健康な人では、手は対称的に暖かく、適切な灌流を示唆しています。
冷たい手は、末梢灌流が不十分であることを示唆している可能性があります（例：うっ血性心不全、急性冠症候群）。
冷たくて汗をかいた手は、急性冠症候群に関連しています。
●毛細血管再充満時間（CRT）
【検査方法】
患者の片方の指の末節骨に5秒間圧力を加えてから、離します。
【判定】
手の毛細血管再充満時間（CRT）を測定することは、末梢灌流を評価するための便利な方法です。
健康な人では、圧縮した領域の最初の蒼白は2秒以内に通常の色に戻るはずです。
2秒を超えるCRTは、末梢灌流が不十分であること（循環血液量減少、うっ血性心不全など）と、中心毛細血管補充時間を評価する必要があることを示しています。
●脈拍(橈骨動脈)
【検査方法】
手首の橈骨側にある患者の橈骨脈を触診し、人差し指と中指の先端を動脈の走行に合わせ、速度とリズムを評価します。
60秒の測定、30秒の測定と2の乗算、または15秒の測定と4の乗算など、さまざまな方法で計算できます。使用する間隔が短いほど、不正確になるリスクが高くなります。結果として、可能な限り、60秒間完全に触る必要があります。
不整脈の場合は、精度を上げるために脈拍を60秒間測定します。
【判定】
健康な成人では、脈拍は60〜100bpmです。
60 bpm未満の脈拍は徐脈として知られており、さまざまな病因があります（たとえば、健康な運動選手、房室ブロック、投薬、病気の洞症候群）。
100 bpmを超える脈拍は頻脈として知られており、さまざまな病因（不安、上室性頻脈、循環血液量減少、甲状腺機能亢進症など）があります。
不規則なリズムは、最も一般的には心房細動によって引き起こされますが、他の原因には、健常者の異所性拍動や房室ブロックが含まれます。
●脈拍（両側）
【検査方法】
両方の橈骨動脈を同時に触診します。
【判定】
健康な人では、脈拍は同時に発生する必要があります。
脈拍が同期していない場合の原因は以下のとおりです。
・鎖骨下動脈狭窄症（例：頸肋による圧迫）
・大動脈解離
・大動脈縮窄
●水槌脈
水槌脈は、急速に増加し、その後崩壊する強力なパルスです。「ウォーターハンマーパルス」と呼ばれることもあります。
【検査方法】
①右肩を動かす必要があるため、患者に右肩に痛みがあるかどうかを尋ねます（痛みがある場合は、この評価を避ける必要があります）。
②右手で患者の橈骨動脈を触診します。
③患者の肘を支えながら、左手で上腕動脈を触診します。
④患者の腕を頭上に勢いよく上げます。
【判定】
血液が重力の影響により心臓へ早く戻り、前負荷が増加により、心拍出量が増加します。
これにより強い脈圧を触知できます。
水槌脈の原因
・正常な生理学的状態（例：発熱、妊娠）
・心臓病変（例：大動脈弁閉鎖不全症、動脈管開存症）
・高出力状態（例：貧血、動静脈瘻、甲状腺中毒症）
●脈拍（上腕動脈）
【検査方法】
①左手で患者の右前腕を支えます。
②上腕が外転し、肘が部分的に屈曲し、前腕が外側に回転するように患者を配置します。
③右手で、上腕三頭筋腱の内側と上腕骨の内側上顆の外側を触診します。橈骨動脈の触診と比較してより深い触診が必要です。
【判定】
脈拍の種類
普通
ゆっくりと上昇する（大動脈弁狭窄症に関連する）
バウンディング（大動脈弁逆流およびCO2保持に関連）
糸状（敗血症などの状態での血管内血液量減少に関連する）
●頸動脈の触診
【検査方法】
①頸動脈を触診するときに反射性徐脈を誘発するリスクがあるため、患者がベッドに安全に配置されていることを確認します（失神発作を引き起こす可能性があります）。
②喉頭と胸鎖乳突筋の前縁の間に聴診器を置き、頸動脈を聴診する。
※頸動脈を触診する前に、血管雑音の存在を除外するために血管を聴診する必要があります。血管雑音が聴取される場合は、頸動脈狭窄を示唆しており、頸動脈プラークなどによる虚血性脳卒中を引き起こすリスクがあります。
「頸動脈雑音」の存在は、大動脈弁狭窄症などの可能性があることに注意してください。
③頸動脈を触診し、脈拍の特徴や圧を評価します。
●頸静脈圧（JVP）
頸静脈圧（JVP）は、中心静脈圧の間接的な測定値を示します。これは、内頸静脈(IJV)が介在弁なしで右心房に接続し、血液が連続しているためである。そのため、右心房圧の変化がIJVに反映されます(例えば、右心房圧の上昇はIJVが膨満します)。
IJVは鎖骨の内側端と耳たぶの間を、胸鎖乳突筋の内側側面の下で走っており、視覚化を困難にしています(ただし、その二重波形脈動は、胸鎖乳突筋を介した伝達のために時々見えます)。
IJVは簡単に視覚化できないため、臨床評価中に中心静脈圧を評価するための参考として外頸静脈(EJV)を使用することも可能です。しかし、EJVは通常、鎖骨下静脈から直角に分岐するため(右心房の上の直線上にあるIJVとは異なります)、中心静脈圧の信頼性の低い指標です。
【検査方法】
①患者を半横臥位（45°）に配置します。
②患者に頭を少し左に向けるように依頼します。
③胸鎖乳突筋の内側側面の下で、鎖骨の内側端と耳たぶの間を走るIJVを検査します（胸鎖乳突筋の胸骨頭と鎖骨頭の間の鎖骨の真上に見える場合があります。 IJVには二重波形の脈動があり、これは外頸動脈の脈動と区別するのに役立ちます）。
④胸骨角度とIJVの脈動点の上部との間の垂直距離を評価することによってJVPを測定します（健康な人では、これは3cm以下である必要があります）。
【判定】
JVPの上昇は、静脈性高血圧の存在を示します。JVPの上昇の心臓の原因は次のとおりです。
・右心不全：一般的に左心不全によって引き起こされます。肺高血圧症は、右心不全のもう1つの原因であり、慢性閉塞性肺疾患または間質性肺疾患が原因で発生することがよくあります。
・三尖弁逆流：原因には、感染性心内膜炎およびリウマチ性心臓病が含まれます。
・収縮性心膜炎：多くの場合特発性ですが、関節リウマチや結核も根本的な原因である可能性があります。
●肝頸静脈逆流試験
【検査方法】
①テストを実行できるようにするには、ベースラインJVPの上部マージンから下顎の角度まで少なくとも3cmの距離が必要です。
②肝臓に直接圧力をかけます。
内頸静脈の上昇を注意深く観察してください。
※この評価は患者にとって不快な場合があるため、必要と思われる場合にのみ実行する必要があります。
【判定】
健康な人では、この上昇は1〜2心周期を超えないはずです（その後低下するはずです）。
JVPの上昇が持続し、4cm以上の場合、これは肯定的な結果と見なされます。
肝頸静脈還流の結果が陽性であることは、右心室が静脈還流の増加に対応できないことを示唆していますが、特定の状態を診断するものではありません。次の条件では、肝頸静脈逆流検査が陽性になることがよくあります。
・収縮性心膜炎
・右心室不全
・左心室不全
・拘束型心筋症
●目
結膜蒼白：貧血を示唆します。結膜を検査できるように、患者に下まぶたをそっと引き下げるように依頼します。
角膜弓：末梢角膜に位置するかすんでいる白、灰色、または青の不透明なリング。通常、60歳以上の患者に発生します。高齢の患者では、この状態は良性と見なされますが、50歳未満の患者に存在することから示唆されます。高コレステロール血症なども関連します。
黄色腫：高コレステロール血症に関連する目の周りの黄色の隆起したコレステロールに富む沈着物。
カイザー・フライシャーリング：ウィルソン病に関連する虹彩を囲む暗いリング。この病気は、肝臓による異常な銅の処理を伴い、さまざまな組織（心筋症を引き起こす可能性のある心臓を含む）に蓄積および沈着をもたらします。
●口
中枢性チアノーゼ：低酸素血症に関連する唇または舌の青みがかった変色（例：右左シャント）
口角炎：口角に影響を与える一般的な炎症状態。鉄欠乏を含む幅広い原因があります。
高口蓋：僧帽弁/大動脈弁脱出および大動脈解離に関連するマルファン症候群の特徴。
歯科衛生士：歯科衛生士の不備は感染性心内膜炎の危険因子です。
●胸部の視診
漏斗胸：胸の沈んだ外観を呈します。
鳩胸：胸骨と肋骨の突出部が見られます。
目に見える脈動：強い心尖拍動が見えることがあります。
胸骨正中切開瘢痕：胸部の正中線にあります。この外科的アプローチは、心臓弁置換術および冠状動脈バイパス移植術（CABG）に使用されます。
前外側開胸瘢痕：胸骨の外側境界と4番目 または5番目の肋間腔の腋窩中央線の間にあります。この外科的アプローチは、低侵襲心臓弁手術に使用されます。
鎖骨下瘢痕：鎖骨下領域（両側）にあります。この外科的アプローチは、 ペースメーカーの挿入に使用されます。
左腋窩中央瘢痕：この外科的アプローチは、皮下植込み型除細動器（ICD）の挿入に使用されます。
●心尖拍動
【検査方法】
胸部に手を置き、心尖拍動の位置を評価します。
【判定】
健康な人では、鎖骨中央線の5番目の肋間腔に位置します。
心室肥大が原因で、通常の位置から心尖拍動が変位する可能性があります。
●膨隆運動
【検査方法】
掌を左胸骨の端（指を垂直に）と平行に置き、隆起を触診します。
【判定】
胸骨傍の隆起は、通常、右心室肥大に関連しています。
●スリル
【検査方法】
それぞれの心臓弁に手を置き、順番に評価していきます。
・位置
僧帽弁：鎖骨中央線の5番目の肋間腔。
三尖弁：左下胸骨端の4番目または5番目の肋間腔。
肺動脈弁：左胸骨端の2番目の肋間腔。
大動脈弁：右胸骨端の2番目の肋間腔。
【判定】
スリルは、心臓弁を通る乱流によって引き起こされる触知可能な振動であり、雑音となります。
●聴診
【検査方法と判定】
①頸動脈の脈拍を触診します。
②頸動脈の脈拍を触診し続けながら、聴診器の膜型を使用して弁領域を聴診します。
僧帽弁：鎖骨中央線の5番目の肋間腔。
三尖弁：左下胸骨端の4番目または5番目の肋間腔。
肺動脈弁：左胸骨端の2番目の肋間腔。
大動脈弁：右胸骨端の2番目の肋間腔。
③聴診器のベル型で4つの弁の聴診を繰り返します。
④患者が息を止めている間、頸動脈を聴診し、大動脈弁狭窄症によって引き起こされる収縮期心雑音を聴取します。
⑤患者を座らせ、呼気中に聴診器の膜型で大動脈領域を聴診して、大動脈弁逆流によって引き起こされる初期の拡張期雑音を聞きます。
⑥患者を左側臥位にして、呼気中に聴診器の膜型で僧帽弁領域を聴診して、僧帽弁逆流によって引き起こされる汎収縮性雑音を聴診します。この雑音を識別するために腋窩に聴診を続けます。
⑦左側臥位の状態で、僧帽弁狭窄症によって引き起こされる拡張期中期の雑音がないか、呼気中に聴診器のベル型を使用して僧帽弁領域をもう一度聞きます。
聴診器のベル型（ベル面）と膜型（ダイヤフラム面）
聴診器のベル型は、僧帽弁狭窄症の拡張期中期の雑音を含む低周波音を検出するのにより効果的です。
聴診器の膜型は、大動脈弁狭窄症の収縮期心雑音、大動脈弁逆流の初期拡張期心雑音、僧帽弁逆流の汎収縮期心雑音などの高周波音を検出するのにより効果的です。
●後胸壁の視診
変形や瘢痕がないか評価します （例：過去の肺手術に関連した後外側開胸瘢痕）。
●肺の評価
水泡音は、肺水腫（左心室不全に関連する）を示唆しています。
打診での空気の少なさや低い打診音は、根底にある胸水（左心室不全に関連する）を示唆しています。
●浮腫
・仙骨
仙骨を調べて触診し、点状浮腫の形跡がないか評価します。
・足
患者の足首を触診し、圧痕性浮腫（右心室不全に関連する）がないか評価します。
また、伏在静脈を使用した冠動脈バイパス術では下肢に創部があります。
評価後説明
終了したことを患者に伝えます。
防護服を適切に処分し、手を洗います。
今回の検査結果をお伝えします。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
