【2023年最新】肩関節のインピンジメント症候群の原因、評価、リハビリ、治療について
肩関節インピンジメント症候群について
肩関節の関節内インピンジメントは、頭上で上肢を用いるオーバーヘッドスポーツにおける肩の痛みの一般的な原因です。1-2) これは一般的に、腕を極端な外転と外旋の範囲に置いたときに上腕骨頭の大結節の後面と関節窩の間の過度のまたは繰り返しの接触によって特徴づけられる状態として説明されています。3-4) これは，最終的に腱板腱（棘上筋/棘下筋）と関節唇のインピンジメントにつながります。近年では拳上や屈曲内旋でも生じるとされています。5）
関節内インピンジメントには、前上方と後上方の2種類が存在し、前上方インピンジメントはまれにしか発生しません。いずれにせよ、関節内インピンジメントの程度は最終可動域で関節にかかる力によるようです。
・肩関節のインピンジメント症候群について理解する
・当事者、療法士の方においては問題の解決に繋がる
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臨床的に関連する解剖学的知識
肩甲骨
図引用元：VISIBLE BODYより引用
烏口肩峰アーチ
図引用元：VISIBLE BODYより引用
腱板ローテーターカフ
インピンジメント症候群の疫学
肩関節内インピンジメントの発生率は、関連する病理学的病変の多様性と診断の難しさから不明です。 関節内インピンジメントを有すると特定されてきた患者の大半は、オーバーヘッドアスリート（テニス、バレーボール選手、スイマーまたは野球選手）です。 これらの患者は反復した外旋と外転を要する活動を行っています。7）
インピンジメント症候群の研究の大半は、野球について行われてきたものです。しかし、アスリートでない人の場合でも関節内インピンジメントに影響を受ける可能性があります。非アスリートの集団では、高齢の患者は肩の疾患を併発しやすいことを認識することが重要です。インピンジメントはしばしば肩の他の病理と関連しているので、単独での発生率は確立されていません。
インピンジメント症候群の病因
関節内インピンジメントの背後にある病因の理解は徐々に進んできましたが、まだ不完全なままです。共通のバイオメカニクスモデルがないのは、この症候群が見られる患者層が限られていることと、関連する病理所見が何千と報告されていることが主な原因です。
インピンジメントは、特定の診断名というよりも、一群の症状として説明されてきました。8）肩関節不安定症、ローテーターカフまたは上腕二頭筋の病理、肩甲骨の運動障害、SLAP病変および肩関節の内旋の機能障害は臨床文献においてインピンジメント症状と関連しています。
一般に、関節内インピンジメントの病因として考えられる病理的メカニズムとして2つが説明されてきました。
・上腕骨の過度の偏位により、肩甲上腕関節の一致（適合）が損なわれます。
・肩甲骨の運動障害は機能的な肩甲骨の安定性の質を低下させます。
肩関節前方不安定性
Jobeらは、肩関節の前方の関節包の反復的な伸張によって引き起こされる肩関節複合体の前方不安定性/弛緩が、投球アスリートにおけるこのタイプのインピンジメントを引き起こすと仮定しました。この弛緩は、上腕骨頭の前方移動を増加させます。このタイプの後天的不安定性は、しばしば後天的不安定性使いすぎ症候群（AIOS）と呼ばれます。
肩関節後方の関節包の硬さ
後方-内側の肩関節の関節包は、投球のフォロースルーでの伸張運動で肥大化すると仮定されています。9）後方関節包と後方のローテーターカフの筋腱ユニットの締め付けは、関節内旋を制限すると考えられます。
後方関節包の締め付けはGIRD（grenohumeral internal rotation deficit）につながります。肩甲上腕関節の後方構造が短縮していると、下関節上腕靭帯(IGHL)のハンモック機能が低下し、投球時のインピンジメント症状のリスクが高まります。
筋のアンバランス・肩関節複合体の不適切な神経筋コントロール
Jobeらは、投球動作中の関節窩骨に対する腕の位置異常も、関節窩複合体と上腕骨頭の間のローテーターカフ腱のインピンジメントにつながる可能性があると報告しています。
肩甲骨周囲筋の疲労や弱さ
4つのローテーターカフの筋肉すべての出力を低下させ、それは肩関節の位置異常にもつながることがわかっています。 この肩甲骨の異常なポジショニングの根底には、肩甲骨周囲の筋組織の神経筋制御の欠如と、腱板と肩甲骨の上方回転筋（前鋸筋、上唇、下唇）間の筋のアンバランスが存在します。
インピンジメント症候群の臨床症状
病歴のみから関節内インピンジメントを診断することは非常に困難であり、症状は多様でかなり非特異的である傾向があります。インピンジメント症候群の患者は、以下のいずれかを呈します。
肩の後部の痛み
慢性：肩甲帯後部のびまん性疼痛は、関節内インピンジメントを有する投球スポーツ選手の主訴ですが、疼痛は関節線に限局していることもあります。
急性：この症候群を呈する投球しないアスリートは、怪我をした後の急性の肩の痛みを主訴とします。
投球速度の低下
オーバーヘッドアスリートにおいて、投球速度の低下、またはコントロールとパフォーマンスの低下を示します。
投球後の肩と腕の脱力感および肩の滑落の主観的な感覚を含む、デッドアームという症状を呈します。
筋肉の非対称性
オーバーヘッドアスリートは、特に利き腕と非利き腕の肩の間に筋肉の非対称性があることが多いです。
筋肉／神経筋のアンバランス
一般的な所見は、肩甲骨の不適切な神経筋制御と同様に、肩複合体の筋肉のアンバランスです。
前方不安定性
患者は、腕を外転・外旋させた状態での不安感や亜脱臼の感覚のような不安定性の症状を持つかもしれません。
腱板病変
患者は、他の腱板病変（断裂、他のインピンジメント）に関連する症状と類似した症状を示すこともあります。
腱板の弱化
腱板は、肩の動きの間に強さと安定性を提供する4つの異なる筋肉（棘下筋、棘上筋、小円筋、肩甲下筋）とそれらの腱のグループの一般名称です。4つのローテーターカフの筋肉は、別々に乱れた筋肉のバランスを提供することがあります。
鑑別について
関節内インピンジメントの一般的な所見は、無症状の肩に見られるものであるため、患者の臨床シナリオ全体を評価することが重要であることを理解しておく必要があります。
患者の年齢、職業、活動レベル、症状の重症度、障害の程度、この疾患が競技パフォーマンスに与える影響などを考慮し、臨床医の意思決定プロセスの一部とする必要があります。
検査所見に異常がなく、多くの病態の兆候を示しながら、どの病態にも当てはまらないような場合、関節内インピンジメントを疑う必要があります。
診断の過程で、関節内インピンジメントは、以下のような多くの肩の病的状態に類似した症状を示すことを理解することが有用です。
これらの障害はそれぞれ単独で存在することもあれば、併発する病態として存在することもあります。
多くの場合、関節内インピンジメントの診断は、MRIやX線写真に加え、身体検査によって行われます。磁気共鳴画像は、肩の病的状態を診断するために頻繁に使用されてきました。磁気共鳴画像は、関節鏡検査で描出することが困難な関節窩の内部断裂を検出することができるという利点を有しています。
インピンジメント症候群のアウトカム評価
Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)
SDQは、肩の障害を持つ患者の機能的状態の制限を評価するために設計された16項目からなる尺度であす。 この質問票は、有効で信頼できる尺度です。10）
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
Roach によって開発された疼痛及び機能障害スケールからなる患者立脚型の質問紙表です。 疼痛5項目、機能障害8項目より構成されています。0(best)- 100(worst)点でのスコアで表します。この質問票は、肩に問題を持つ37人の男性外来患者において、良好な内部一貫性とテスト再試験信頼性および基準および構成妥当性を有することが発見されました。
Shoulder Rating Questionnaire
Shoulder Rating Questionnaire（肩の評価質問票）は19項目からなり、5段階の順序で回答します。4項目は痛み、6項目は日常生活、3項目はレクリエーションやスポーツ活動、5項目は仕事、1項目は満足度に関係します。評価質問票には、グローバルな評価のためのビジュアルアナログスケールや、最も重要な改善の領域を示す項目も含まれています。 痛み、障害、その他の結果などの症状の進行を判断するために頻繁に使用される他の質問票です。
その他の評価
Simple Shoulder Test (SST)
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)
Constant-Murley Scale (CMS)
Oxford Shoulder Instability Score (OSIS)
などがあります。
基本的な検査
インピンジメントが疑われる患者を評価する際、臨床診断の重要な要素である病歴を徹底的に調べることが非常に重要です。しかし、症状が多様で一貫性がない傾向があるため、病歴だけでインピンジメンとを診断することは非常に難しいです。
肩の合併症を除外するために、以下のような肩の検査を入念に行われなければなりません。
・肩関節複合体の触診：TTP（触診による圧痛）や肩後面/関節ラインを特に触診する。
・肩の筋肉の対称性の観察：患側の肩は通常、非患側の肩よりも筋量が増加し、下方に位置している。肩甲胸郭リズムや肩甲骨の動きの異常・左右差を見る。
・筋力検査：肩、ローテーターカフ、肩甲骨リトラクション、肩甲骨安定化のための筋など
・肩、胸椎、頸椎の柔軟性テスト
・ROM: 肩関節・肩甲胸郭関節、頚椎、胸椎など。これらの部位の機能不全は肩に直接影響を与えることが示されている。
SICK scapula
Burkhartらは、肩甲骨のプロトラクションもこれらの患者によくみられる所見であると報告しています。SICK scapulaは、肩甲骨の位置異常、顕著な下内側縁、烏口突起の痛み、肩甲骨の運動障害を特徴とし、これらは基本検査において、肩甲骨の触診や観察で拾い上げることができるものでした。Tylerらは、肩甲骨リトラクションの筋の疲労は、肩甲骨安定筋の筋力低下だけでなく、ローテーターカフの筋力の全体的な低下をもたらすと報告しています。
Posterior Impingement Sign（後方インピンジメント徴候）
Meisterらは、関節側腱板断裂と後方唇病変を検出する能力を調査しました。彼らは、感度と特異度がそれぞれ75.5%と85%であったと報告しており、陰性検査は腱板後部の断裂を除外するのに非常に正確であることを意味しています。 (+)テストは、上肢を外転90°～110°、伸展10°～15°、最大外旋の位置に持っていったときに、肩後部の深い痛みが存在することで示されます。
Relocation Test
Jobeらは、これが関節内インピンジメントを特定するために使用できることを報告しています。陽性テストは、上腕骨近位部に後方から力を加えることで緩和される肩の後部の痛みです。 しかし、プライマリーケアにおいて、肩のインピンジメントや、インピンジメントに伴う滑液包、腱、関節唇の局所病変に対する物理的検査の選択の基礎となるエビデンスは不十分です。膨大な文献は、検査の実施と解釈における極端な多様性を明らかにし、それはエビデンスの統合や臨床的適用を妨げています。
リハビリテーション
インピンジメント症候群の3つの段階
2008年、Coolsらは、臨床文献と臨床経験に基づいて、テニスプレーヤーにおけるインピンジメント症候群のリハビリのためのガイドラインを発表しました。これらのガイドラインの一部は、エビデンスに裏付けられていますが、議論されている治療の多くは、医学的研究によって検証されていないため、その研究が行われるまでは、これらのガイドラインは、関節内インピンジメントを治療する臨床家の基礎的出発点となりうるものです。このプロトコルは、スポーツ選手を対象としていることを認識しておいてください。スポーツ選手でなくても、復帰を希望する活動レベルによっては、第3段階まで進む必要がない場合もあります。
第一段階
・より複雑なダイナミックエクササイズを始める前に、筋肉のアンバランス、不安定性、ROMの欠損を修正することに初期に重点を置きます。
・マッサージ、リラクゼーション、低エネルギー高反復運動などの軟部組織モビライゼーション
・肩甲骨のセッティング：挙上、下制、後退など
・関節可動域：肩の可動域の改善、肩・肩甲骨周囲筋の協調性の改善
肩関節の内旋可動域減少(GIRD：glenohumeral internal rotation deficit)に対してのリハビリを実施します。インピンジメントの要因として、後方関節包、棘下筋、小円筋、上腕三頭筋のタイトネスによるが挙げられる。GIRDにより上腕骨頭の接触部が関節窩中央から後上方にシフトし、腱板と関節唇の衝突が起こると報告されています。
・軟部組織の支持を再構築するための筋力強化
・再発を防ぐための神経筋再教育
・適切な筋バランスと持久力を回復
・固有受容トレーニングおよび動的安定性エクササイズ
・閉鎖運動（CKC exercise）：体重を支える姿勢で関節にストレスをかける軸方向の圧迫運動は、関節内にて骨を接近させる、腱板筋の共収縮を改善するため有効です
・超音波と電気刺激：痛みと炎症の軽減のために有用です。
・脊椎マニピュレーション：肩関連の部位の可動性を改善するために使用することができ、短期および長期の治療効果が証明されています。いくつかの研究では、胸部のマニピュレーションを運動と組み合わせた場合に、肩のインピンジメント症候群の症状が有意に改善することが示されています。
第2段階
・動的安定性、筋バランスの改善：より複雑で活動特異的なエクササイズを行います。
筋肉のアンバランスにすでに対処しているので、セラピストは、運動を始める前に患者が肩甲骨の筋組織に関与していることを確認するために「触覚手掛かり」を使用して、リハビリに動的な動きを追加し始めることができます。その後、言語によるキューイングに移行します。
・筋力増強運動
すべての肩および肩甲骨の筋組織を対象とします。特定の競技のオーバーヘッド動作の準備を始めるために、遠心性の運動連鎖およびOKCの運動連鎖のエクササイズの導入を開始します。
第3段階
・機能的リハビリテーションの段階です。アスリートが完全な競技活動に復帰できるように準備するために設計します。
強化エクササイズを継続し、最初は両手を使い外旋を制限したプライオメトリックス（極めて短時間の運動であり高負荷型の反動動作を使ったもの）を開始し、片手運動へと進行し、徐々に速度と抵抗を増加させるように取り組みます。
その他の考慮事項
インピンジメントのリハビリテーションは、肩の後方に固さがある場合はGIRDを回復させ、後天性不安定症による過可動性がある場合は特定のエクササイズテクニックによって関節の動的安定性を改善し、肩甲骨の運動障害を持つ場合は神経筋のコントロールを改善するなどのいくつかの重要な介入から構成されるべきです。
運動は、筋力、持久力、および運動制御を改善するために、肩甲骨およびローテーターカフ筋の両方の動員パターンを強調すべきです。
活動への復帰に向けてアスリートの全身を準備するために、リハビリの初期にこれを取り入れることが推奨されています。体幹の安定性、バランスおよび対角線上の運動パターンを使用して、運動連鎖全体を取り入れると同時に、肩も関与させることができます。
この例として、エクササイズボールに座りながら外旋エクササイズを行ったり、トレーニングしている腕の反対側の脚で立って片足立ちを行うなど、エクササイズに不安定さを加えることが挙げられます。
クロスボディストレッチとスリーパーストレッチは、肩の後部軟部組織の柔軟性を改善し、肩甲上腕関節の内旋と水平内転の可動域を増加させるためのストレッチ技術として用いられています。
スリーパーストレッチは、肩を90°屈曲させ、肩甲骨を手で後退に固定し、肩甲骨内旋が受動的に行われた状態で患者が負傷した側に寝かされて行われます。患者は肩の前部ではなく後部にストレッチを感じるはずで、もし感じるようであれば、強度を下げ、体幹をわずかに後方に回転させるとストレッチの強度を弱めることができます。
クロスボディストレッチも後方の関節包のストレッチとしてよく知られており、腕を水平内転させることで行うことができます。このストレッチは、後方の関節包のストレッチと内旋のROMの増加に優れていることが示されています。
STROKE LABにおけるセラピーについて
当施設においても、脳卒中後の麻痺の影響から肩関節に痛みを訴える患者様が多くいらっしゃいます。症状にお困りの方は、是非お気軽にご相談頂ければ幸いです。熟練のスタッフが、適切な評価の下、ご納得の行く治療効果を保証致します。
STROKE LABでは個別性に応じた治療介入を行います。治療介入の参考として是非動画をご覧ください。
セラピーの目標
・正常な運動パターンの回復
・疼痛、知覚異常の改善
・上肢を用いた日常生活動作が快適に遂行できる
・姿勢全体から機能を高める
・適切な自主トレーニングの指導
自主トレーニングの指導
患者様においては、自主トレーニングも有効です。STROKE LABでは、型にはまった自主トレではなく、ご本人に最適な自主トレを提案させて頂きます。
STROKE LABのセラピーは「姿勢連鎖セラピー」です。局所の治療は勿論のこと、楽に体を動かすことができるように、全身から考え治療していきます。人間の動きを追求する経験豊富なプロフェッショナルが、辛いお悩みに寄り添い、解決致します。是非お気軽にご相談下さい。
無料相談はこちらから予約ページへリンクできます。
STROKE LABのセラピーについてより知りたい方は、下記リンクにて解説しております。是非ご参考にしてみてください。
References
1)Shah SR, Horsley I, Rolf CG. Anterior internal impingement of the shoulder in rugby players and other overhead athletes. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol. 2017;8:13-7.
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5）Cools, A.M., et al. Internal impingement in the tennis player: rehabilitation guidelines. British Journal of Sports Medicine, (2008) 42, 165-171
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10）Heijden van der GJ, Leffers P, Bouter LM. Shoulder Disability Questionnaire design and responsiveness of a functional status measure. J Clin Epidemiol 2000: 53 (1): 29-38
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
