【2023年版】パーキンソン病のすくみ足のリハビリ・メカニズムは？評価・治療は？

すくみ足とは

　パーキンソン病は、慢性的で進行性の神経障害であり、その最も顕著な症状、すなわち振戦、固縮、動作緩慢と同義語となっています。しかし、この病気が引き起こす見えないいくつかの挑戦があり、これらは患者の生活に大きな影響を与えます。その一つが、「すくみ足」です。

すくみ足は、パーキンソン病患者の多くが経験する、あまり認知されていませんが一般的な症状です。この現象は、歩こうという意図があるにもかかわらず、突然一時的に前進することができなくなるという特徴があります。足が床に接着または固定されているように感じ、個々は数秒から最大1分間足を持ち上げることができないことがよくあります。これはステップの途中や動きを開始するとき、特に狭く制約のある空間や床材のタイプが変わる場所で起こることがあります。また、患者が不安を感じていたり、急がされていると感じているときにも起こります。

頻度は個々によって大きく異なり、パーキンソン病が進行するとより一般的になることがよくあります。一部の人々はそれをたまにしか経験しないかもしれませんが、他の人々は一日中何度もそれに直面するかもしれず、これは大きく彼らの移動性と生活の質に影響を与えます。

すくみ足を理解することは、ただそれを症状と認識するだけでなく、パーキンソン病で生活している人々に与える多面的な影響を認識することでもあります。この症状に苦しむ患者は、部屋を横切る、通りを渡る、階段を上るなどの簡単な日常活動を行う上で課題に直面します。これにより、彼らの移動能力、自立性、全体的な生活の質が大幅に低下します。また、転倒のリスクも増え、いつ生じるかわからない予測不可能さにしばしば恐怖、不安、社会的引きこもりを引き起こし、さらなる健康問題や精神的な苦痛を引き起こす可能性があります。

メカニズムと運動機能への関係

　パーキンソン病（PD）は、運動を制御する重要な役割を果たす脳の一部である黒質のドーパミン産生ニューロンの損失によって引き起こされる神経変性疾患です。このドーパミンの減少は、ドーパミンと他の神経伝達物質、例えばアセチルコリンとの間のバランスを乱し、運動症状を引き起こします。それには、ブラディキネジア（動作緩慢）、固縮、振戦、そして姿勢反射障害が含まれます。

・病態生理学：パーキンソン病におけるすくみ足の正確な病態生理学は完全には理解されていません。しかし、これは基底核、被蓋脚部核（PPN）、そして前頭皮質を含む脳の複数の領域を含むと考えられています。これらの領域の機能不全は、歩行調節を乱すことができ、すくみ足を引き起こす可能性があります。より具体的には、研究者たちは、歩行の停止は、これらの脳領域がステッピングの複雑な運動シーケンスを準備し実行する一時的な能力不足から結果すると考えています。

・運動機能：すくみ足はしばしば歩行の異常、例えば歩幅の短縮や歩幅の変動の増加と関連しています。フリージングエピソード中に、患者は「踏みつけ」のような速くて短いステップを示すことがあります。すくみ足は、不安定性とともに転倒や怪我を引き起こす可能性があり、パーキンソン病における障害の主な原因となります。

評価と限界

　パーキンソン病におけるすくみ足の評価は、その発作性と、特定の条件や特定の活動中によく発生するという事実により、困難な場合があります。評価方法と現在の評価の限界を説明します。

評価方法

現在の限界

これらの方法にもかかわらず、その変動性と発作性の性質により、FOGを正確に捉えて評価することは複雑なタスクのままです。この困難な症状を評価するためのより良いツールと方法を開発するための研究が続けられています。

治療方法

　パーキンソン病のすくみ足の治療は多面的で、通常は身体運動、補助装置、薬物、新興の革新的療法の組み合わせを含みます。これらの介入をそれぞれの患者の独特なニーズに合わせてカスタマイズすることが、成功的な管理の鍵となります。

・身体運動: 理学療法のアプローチの一部として、歩行と移動性を改善するために特別に調整された運動は、患者がすくみ足を管理するのに大いに役立ちます。これにはバランス運動、強化運動、柔軟性トレーニングが含まれます。特に、リズミックオーディオスティミュレーションという戦略は、患者がメトロノームのビートに合わせて歩くもので、歩行を改善し、すくみ足を減らすことが示されています。

・補助装置: 患者が環境をより安全に移動するのを助けるための様々な補助装置があります。例えば、レーザーポインター付きの杖は床に線を投影し、視覚的な手がかりとなり、患者がその線を「越えるステップ」を助け、すくみ足を減らします。

・薬物: ドーパミン機能を脳内で強化するカルビドパ・レボドパなどの薬物は、パーキンソン病の管理の中心であり、すくみ足の管理にも役立ちます。病状の進行や投与タイミングに基づいて効果が変動するため、医療提供者は薬物治療を密接に監視することが重要です。

・革新的治療法: 技術的進歩により、すくみ足の管理のための新しい治療法が開発されています。これには、特定の脳部位に電気刺激を送ることで運動症状を改善する深部脳刺激、および移動を補助しすくみ足を減らすためのリアルタイムのフィードバックを提供するウェアラブルテクノロジーが含まれます。

すくみ足の治療は、患者自身と同じくらいユニークであるべきであり、それぞれの特定のニーズと目標に焦点を当てるべきです。様々な治療法を統合する包括的なアプローチを利用することで、医療提供者はパーキンソン病の患者が移動性を取り戻し、生活の質を改善するのを助けることができます。

リハビリテーション

　療法士は、特にすくみ足という症状の対処にあたって、パーキンソン病の管理において重要な役割を果たしています。これらの療法は、患者の移動能力を改善し、生活の質を向上させるための包括的かつ協調的なアプローチを提供します。

理学療法は主に身体機能と移動能力の強化に焦点を当てています。パーキンソン病の理学療法には、柔軟性、バランス、強度の維持と改善を目指した運動やルーチンが含まれることが多いです。すくみ足に対する具体的な介入は、歩行訓練と頻度を管理するための戦略、たとえば視覚的および聴覚的な手がかりを含むことがあります。これらの戦略は、患者が歩行能力を維持し、周囲を安全に移動するのを助け、転倒や負傷のリスクを減らすのに役立ちます。

一方、作業療法は日常生活活動の実行に焦点を当てています。パーキンソン病の作業療法は、日常のタスク中の症状管理戦略、安全性とアクセシビリティを向上させるための環境適応、補助装置の使用訓練などを含むことがあります。すくみ足を経験する患者に対して、作業療法は座って立つ間の遷移や狭い空間での移動など、日常活動中のすくみ足を管理するための実用的なアドバイスと戦略を提供するかもしれません。

重要なことは、理学療法と作業療法は分離した存在としてではなく、パーキンソン病ケアの全体的なアプローチの補完的な部分として見るべきであるということです。チームベースのアプローチ、つまり理学療法士と作業療法士が一緒に働くことで、すくみ足のより包括的な管理計画を提供できます。この協働は、ケアプランが患者の生活のすべての側面、身体的な移動性から日常的なタスクまで、対処することを保証し、結果的に患者の自立性と生活の質を向上させます。

最新の研究と今後の可能性

　パーキンソン病のすくみ足に対する理解と管理は、進行中で急速に進化しています。この進歩は、開拓的な研究、技術革新、そしてより効果的な治療法を絶えず追求することによって推進されています。

・新興研究: 最近の研究では、すくみ足の背後にある複雑な神経メカニズムが解明されつつあります。これらのメカニズムを理解することは、よりターゲット指向の効果的な治療戦略を開発することにつながります。例えば、基底核と脳の運動皮質の役割に関する研究は、すくみ足の病態生理学に新たな光を当てています。

・技術革新: 技術的な突破もまた、この進化において重要な役割を果たしています。例えば、リアルタイムでユーザーにフィードバックを提供するウェアラブル技術は、ますます洗練され、広く使用されています。これらのデバイスは、患者が自身の動きのパターンについて即座にフィードバックを得ることで、歩行を改善し、すくみ足を減らすのに役立ちます。

・将来的な治療法: すくみ足の潜在的な将来の治療法には、深部脳刺激の進歩、経頭蓋磁気刺激などの神経調節技術の使用、さらには幹細胞療法の探求などが含まれます。

・最先端の神経イメージング: 脳の動きと機能をより深く理解するための神経イメージング技術は、すくみ足の理解において重要な役割を果たしています。例えば、機能的MRI（fMRI）やポジトロン放出断層法（PET）スキャンなどの技術を利用することで、研究者たちはすくみ足エピソード中の脳の活動を詳しく観察することができます。これは、新たな治療法の開発において重要な手がかりを提供します。

・AIと機械学習の利用: 人工知能（AI）と機械学習は、パーキンソン病の診断と治療の可能性を広げています。AIは、患者の歩行パターンを分析し、すくみ足を予測することができます。これにより、患者はすくみ足エピソードが発生する前に、適切な対処策を講じることが可能となります。

パーキンソン病のすくみ足の治療は大きく前進していますが、まだ解明されていないことがたくさんあることは明らかです。取り上げた最先端の研究やイノベーションが新しい治療法への道を開き、患者さんに症状を管理し、生活の質を向上させるより効果的な手段を提供することが期待されます。

新人が陥りやすいミス

　パーキンソン病のすくみ足のリハビリテーションにおいて、新人療法士が陥りがちな誤りについて紹介します。

・個々の違いを見落とす: パーキンソン病およびその症状は個々の患者によって大きく異なります。治療戦略は、各患者の固有のニーズ、能力、目標に合わせてカスタマイズするべきです。全てに共通のアプローチを適用すると、最適な結果が得られない場合があります。

・認知機能の重要性を過小評価する: パーキンソン病によるすくみ足は単なる身体的な問題だけでなく、認知障害がしばしば伴い、運動機能に大きな影響を及ぼします。療法士は治療計画を作成し、実行する際に、認知的な側面を考慮する必要があります。

・恐怖心と不安への対応を怠る: 転倒への恐怖や不安がすくみ足を引き起こすか悪化させる可能性があります。療法士は身体的な症状にだけ焦点を当てるのではなく、これらの心理的な側面を管理する戦略を提供するべきです。

・二重課題訓練を軽視する: 多くのすくみ足は二重課題（歩行と話すなど、2つのタスクを同時に行うこと）の際に発生します。リハビリテーションプログラムに二重課題訓練を含めないことは、その効果を制限する可能性があります。

・自宅環境を軽視する: セラピストは病院/クリニックでのエクササイズに焦点を当てすぎて、自宅環境が独自の課題を持つことを見落とすことがあります。例えば、狭い通路や乱雑なスペースがすくみ足を引き起こす可能性があります。患者の日常環境に戦略を合わせるために、自宅訪問と評価が有益である可能性があります。

・テクノロジーの活用不足: ウェアラブルセンサーや他のテクノロジーは、歩行パラメーターやフリーズエピソードについての貴重な情報を提供することができます。これらのテクノロジーは、臨床評価を補完し、治療戦略を最適化するための客観的で連続的なデータを提供することができます。

・不十分なコミュニケーションと教育: 患者は療法のエクササイズの背後にある理論を理解する必要があります。これは、治療に対する動機を保つため、また治療方針を遵守するためです。不十分なコミュニケーションは治療効果を低下させ、治療結果が不十分になる可能性があります。

・多職種間の連携の欠如: パーキンソン病の管理はしばしば多職種間のアプローチを必要とします。他の医療従事者（神経科医、看護師、心理学者など）との連携が不足していると、包括的なケアの提供が妨げられる可能性があります。

定期的な運動シリーズ↓↓↓

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参考論文⇒”Freezing of gait: understanding the complexity of an enigmatic phenomenon.” by Weiss D, Schoellmann A, Fox MD, Bohnen NI, Factor SA, Nieuwboer A, Hallett M, Lewis SJG. Brain. 2020 Jan 1;143(1):14-30.

執筆監修　金子 唯史

1981 ：長崎市生まれ
2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院　入職
2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院　入職
2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了
2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職
2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立　
　　　  脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート
2017： YouTube　「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設　現在計 9万人超え
2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任

【著書,翻訳書】
近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) 
エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014)
エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014)
新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 
脳卒中の動作分析:医学書院 (2018)
脳卒中の機能回復:医学書院 (2023)
脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)