【2023年版】パーキンソン病の振戦の原因とリハビリテーションについて　評価・治療は？

パーキンソン病の概要と振戦のメカニズム

ドーパミンの重要な役割

ドーパミンは私たちの脳内における重要な神経伝達物質です。神経伝達物質とは、一つの神経細胞から別の神経細胞へ信号を伝える化学的なメッセンジャーのことを指します。特にドーパミンは、運動、動機づけ、そして快感の感覚を制御する重要な役割を果たします。

運動制御の文脈では、ドーパミンは脳の一部である黒質というエリアの神経細胞によって生成されます。これらの神経細胞は次に、滑らかで協調した筋肉の動きに必要なドーパミンを別の脳領域である尾状核に送ります。ドーパミンは、運動を引き起こす（興奮性の信号）と運動を抑制する（抑制性の信号）という二つの対立する神経信号をバランスさせることでこれを達成します。

 

パーキンソン病におけるドーパミンの機能不全

パーキンソン病では、黒質にあるドーパミンを生産する細胞が変性し、死に始めます。その結果、脳内のドーパミンレベルが低下します。これにより、興奮性と抑制性の信号間のバランスが乱れ、パーキンソン病に関連する運動症状（例：振戦、固縮、動作緩慢）が生じます。

 

振戦の出現

パーキンソン病の振戦は通常、早期の症状で、手や指に微細な震えや振動として現れます。これは通常、手足が安静時に最も顕著で、意図的な動きにより減少することが特徴で、これを「安静時振戦」と呼びます。

振戦は、ドーパミン生成神経細胞の死によるドーパミンの形成と活動の不足によるものです。尾状核のドーパミン不足は、運動を抑制する脳の領域である内側被蓋核の過剰な活動を引き起こし、これにより運動の回路における活動のバランスが乱れ、振戦が生じます。正確なメカニズムはまだ完全には解明されていませんが、脳内の正常なドーパミンとアセチルコリンのバランスが崩れ、その結果、大脳基底核や関連構造の活動が変化することが、パーキンソン病における振戦の発症の中心であると考えられています。

 

 

 

 

振戦の種類と鑑別

　振戦は、体の一部が無意識にリズミカルに動く症状で、複数の神経疾患の共通の症状です。振戦はしばしばパーキンソン病と関連付けられますが、すべての振戦がパーキンソン病を示しているわけではないことを覚えておくことが重要です。振戦の性質、タイミング、関連する特徴を理解することで、パーキンソン病と他の疾患を区別するのに役立ちます。

 

安静時振戦と動作時振戦

パーキンソン病は「安静時振戦」を特徴とします。これは筋肉がリラックスしているとき、例えば手がひざの上に置かれて休んでいるときなどに発生します。これらの振戦は通常、意図的な動きとともに減少するという特徴があり、これは「動作時振戦」と区別します。

一方、動作時振戦は、自発的な動きの間に現れる振戦です。これはパーキンソン病とは別の一般的な神経疾患である本態性振戦などの状態で起こります。

 

「ピルローリング」振戦

パーキンソン病の振戦の特徴として独特な「ピルローリング」振戦があります。この振戦は、親指と指が小物や錠剤を指の間で転がすような動きをするものです。通常は体の一方の側から始まり、病気が進行すると最終的には両側に影響を及ぼす可能性があります。

 

追加の特徴

振戦の性質自体に加えて、他の要素がパーキンソン病の振戦と他の振戦を区別するのに役立つことがあります。

・非対称性：パーキンソン病はしばしば体の一方の側から始まり、振戦は通常最初に一方の肢に現れ、次第に他方の側に影響を及ぼします。

・追加の症状：パーキンソン病は、硬直（筋肉のこわばり）、ブラディキネジア（動作の遅さ）、姿勢不安定（バランスの問題）など、他の運動症状も伴います。これらの症状は、振戦を引き起こす多くの他の障害には一般的ではありません。

・薬物への反応：パーキンソン病はしばしばドーパミン増強薬に対して肯定的な反応を示し、これは不確かな場合に診断を確認するのに役立つことがあります。

 

 

 

振戦の影響

　パーキンソン病の振戦は、人の生活に及ぼす影響が軽い迷惑から大きな障害までさまざまです。振戦が個人の生活の質に及ぼす影響は、振戦の重度、個人の仕事や趣味、支援システム、心理的な回復力など、多くの要素により影響を受けます。

 

影響の種類	振戦による影響の詳細
日常生活への影響	パーキンソン病の振戦が最も直接的に影響を及ぼすのは日常生活の中断、特に細かい運動制御を必要とする活動です。個々の人は、シャツのボタンを留める、タイピングする、化粧をする、食器を使う、手書きをするなどの作業に苦労する可能性があります。進行した段階では、カップを持つ、リモコンを使うなど、より単純な作業さえも難しくなることがあります。
感情的、心理的影響	物理的な影響の他に、振戦は重大な感情的、心理的影響をもたらすことがあります。振戦は、過去に容易にこなすことができた作業が妨げられると、フラストレーション、恥ずかしさ、あるいは無力感を引き起こす可能性があります。また、振戦などの症状によって生じる課題の一部として、パーキンソン病の人々の間で不安やうつ病が一般的であることも忘れてはなりません。
社会的影響	振戦の可視性は、スティグマや誤解から自己意識が高まり、社会的な状況を避ける傾向を引き起こすことがあります。これは社会的な孤立、以前は楽しんでいた活動への参加の減少、そして全体的な生活の質の減少につながる可能性があります。これらの反応は、病気に対する理解の欠如から生じることが多く、パーキンソン病に対する認識を高めることでこれらの影響を緩和するのに役立つことを忘れてはなりません。
睡眠の乱れ	パーキンソン病の振戦は、身体的な不快感やそれに関連するストレスと不安のために睡眠を乱すこともあります。睡眠不足はパーキンソン病の症状をさらに悪化させ、症状の進行と生活の質の低下という悪循環を生み出す可能性があります。

 

 

 

 

評価と限界

　パーキンソン病の振戦は、通常、臨床検査、患者の病歴、場合によっては追加の検査を組み合わせて評価されます。

臨床検査

臨床検査では、神経内科医または他の医療従事者がパーキンソン病の物理的な兆候を探します。これには、患者が休息中や動いているときにパーキンソン病の振戦の特徴的な兆候、例えば「安静時の振戦」や「ピルローリング振戦」を探すことが含まれます。

評価方法	詳細
観察	療法士は、患者が安静にしているときやさまざまな活動中に、体のさまざまな部位に目に見える震えがあるかどうかを観察します。パーキンソン病の振戦は、通常、片方の手から始まり、後に体の反対側に広がる安静時振戦が特徴です。また、時間の経過とともに、足やあごなど、体の他の部分にも振戦が及ぶことがあります。
身体検査	患者さんに腕を伸ばしてもらったり、短い距離を歩いてもらったりして、動作や協調性、バランス感覚を観察します。また、パーキンソン病でよく見られる症状である筋肉のこわばり（固縮）がないかどうかも確認します。
神経学的検査	より詳細な神経学的検査は、患者さんの筋力、反射、感覚、眼球運動、およびその他の神経機能の側面を評価するのに役立ちます。これにより、振戦の原因となっている可能性のある神経学的な問題を特定することができます。
振戦評価スケール	療法士は、振戦の重症度とそれが日常活動に与える影響を評価するために、標準化された評価スケールを使用することがあります。一般的に使用されるスケールの一つは統一パーキンソン病評価尺度（UPDRS）で、これには振戦に関する特定のセクションが含まれています。このスケールでは、休息時および行動中の振戦の重症度、およびその頻度を、0（なし）から4（重度）の尺度で評価します。

 

患者の病歴

詳細な患者の病歴を取ることも重要な手がかりを提供します。患者には振戦が初めて現れた時期、影響を受けている体の部位、特定のトリガーがあるかどうか、振戦が日常生活にどのように影響を与えているかなどについて尋ねられるかもしれません。

 

追加的な検査

パーキンソン病を確定的に診断する特定の検査はありませんが、脳画像検査（MRIやCTスキャン）などの診断検査が、同様の症状を引き起こす他の疾患を排除するために使用されることがあります。場合によっては、パーキンソン病の薬物を試しに使用し、症状が改善するかどうかを見ることで、PDの診断を補強することがあります。

【 現行評価の制限】

評価プロセスが徹底しているにもかかわらず、現段階ではいくつかの制限があります。

主観性

振戦の重症度や影響の評価はかなり主観的であり、提供者により異なる場合があります。また、患者自身の報告に大いに依存しており、これは多くの要因に影響を受ける可能性があります。

 

確定的な検査の不在

前述の通り、パーキンソン病の確定的な検査は存在しないため、診断は主に臨床的な判断に基づいています。これには特に病気の初期段階で誤診の可能性があります。

 

振戦の出現の変動性

振戦は、頻度、振幅、分布に関して大きく異なることがあります。また、一日の中でやさまざまなトリガーに対して変動することもあります。この変動性は、パーキンソン病の振戦の評価と管理を複雑にすることがあります。

 

 

治療方法

薬物療法

パーキンソン病の薬物療法は、主に脳内のドーパミン不足に対処することを目指しています。最も一般的に使用される薬剤はレボドパで、これは血液脳障壁を通過できる化学物質で、脳内でドーパミンに変換されます。しかし、レボドパは吐き気などの副作用を引き起こす可能性があります。これがカルビドパと組み合わせて使用される理由です。カルビドパはレボドパが脳外で早期にドーパミンに変換されるのを防ぎ、副作用を軽減しつつ十分なレボドパが脳に到達するようにします。

もう一つの薬物クラスであるドーパミンアゴニストは、脳内のドーパミン受容体を直接刺激し、ドーパミンの効果を模倣します。これらは病気の初期段階では単独で、後期段階ではレボドパと組み合わせて使用されます。MAO-B阻害剤、COMT阻害剤、抗コリン薬などの他の薬剤も使用され、それぞれに利点と副作用があります。

 

理学療法と作業療法

薬物療法以外の治療法である理学療法（PT）と作業療法（OT）は、パーキンソン病の振戦を管理し、生活の質を向上させるために重要な役割を果たしています。理学療法は、運動能力、筋力、バランスを改善するのに役立ちます。運動は通常、個々の能力とニーズに合わせてカスタマイズされます。

作業療法は、着替え、食事、筆記などの日常生活の活動を改善することに重点を置いています。OTは、これらのタスクを容易にするための技術と適応ツールを提供します。例えば、食事中の振戦を軽減するために重さをつけた食器を使用するなどです。

 

深部脳刺激（DBS）

進行したパーキンソン病の患者や、薬物に十分に反応しない患者に対しては、深部脳刺激(DBS)が選択肢となることがあります。これは、特定の脳の領域に電気信号を送る装置を外科的に埋め込む手法で、振戦や他の運動症状を軽減します。

 

 ライフスタイルの改善

定期的な運動、バランスの取れた食事、良好な睡眠衛生、ストレス管理などのライフスタイルの改善も有効です。これらのアプローチは、全体的な健康状態を向上させ、潜在的に病気の進行を遅らせるとともに、振戦を含むパーキンソン病の症状を管理します。

 

サポートグループとカウンセリング

パーキンソン病を抱えて生活することは、感情的に大きな挑戦です。サポートグループやカウンセリングは、感情的な支援、実用的なアドバイス、共感するコミュニティを提供できます。新しい研究や対処法に関する情報の価値ある源でもあります。

 

 

 

リハビリテーション

　リハビリテーションはパーキンソン病とその症状、特に振戦の管理において重要な役割を果たします。疾患の進行を止めることはできませんが、生活の質と機能能力を向上させることができます。

・理学療法： 理学療法（PT）は身体機能の改善と安全性に焦点を当てています。パーキンソン病患者の場合、これには筋力、バランス、柔軟性の改善を目指したエクササイズが含まれることがあります。PTは、振戦や他の症状の管理方法を患者に教え、それらが日常生活に及ぼす影響を減らすことができます。

・作業療法： 作業療法（OT）は、日常生活の活動を行う能力を改善し、独立性を強化することを目指しています。パーキンソン病患者の場合、これは着替え、食事、書き取りなどのタスクを処理するための適応技術の学習や補助具の使用を意味するかもしれません。

・言語療法： パーキンソン病の患者の中には、話すことや飲み込むことに問題を抱える人もいます。言語療法士は、これらの機能を改善するための戦略を提供することができます。

・運動： 定期的な身体活動は、バランス、運動能力、日常活動を行う能力を維持するのに役立ちます。運動はまた、気分や認知機能にも肯定的な影響を及ぼす可能性があります。

・生活習慣の変更： 生活習慣の変更は、しばしば症状を管理するのに役立ちます。これには、十分な睡眠、バランスの取れた食事、十分な水分摂取、および定期的な休息が含まれます。これらの生活習慣の変更は、一般的な健康を向上させ、パーキンソン病の症状を管理するのに役立ちます。

・社会的支援： 社会的支援は精神的健康の維持に重要であり、それがパーキンソン病患者にとって特に重要です。患者は、パーキンソン病の専門家や他の患者からアドバイスを得ることができます。また、自己助成グループやカウンセリングは、患者が病気と向き合うための方法を見つけるのを助けることができます。

 

 

 

パーキンソン病の振戦管理の未来

幹細胞療法

幹細胞療法は、パーキンソン病を含む神経変性疾患の分野で大いに関心を引いています。基本的な概念は、脳内の失われたドーパミン生成細胞を幹細胞由来の新しい細胞で置き換えることです。パーキンソン病に対する幹細胞療法の安全性と効果を試験するために、いくつかの臨床試験が進行中です。

 

遺伝子治療

遺伝子治療もまた、研究が活発に行われている分野です。科学者たちは、ドーパミン生成を増加させたり、ドーパミンの分解を減少させたり、またはPDに寄与する欠陥遺伝子を置き換えるための遺伝子を脳内に送り込む方法を調査しています。初期の研究は期待を抱かせるものでしたが、これらの治療法がPD治療の一部となるまでにはまだ多くの作業が必要です。

 

CRISPRと遺伝子編集

革新的な遺伝子編集ツールであるCRISPR-Cas9は、PDの潜在的な治療法を提供する可能性があります。PDに寄与する遺伝子を正確に編集することで、科学者たちは病気の進行を止め、あるいは逆転させることを期待しています。いくつかの前臨床研究は、PDに関連する遺伝子をCRISPRで編集することの有望性を示していますが、これらの研究成果をヒト治療に移すには時間がかかるでしょう。

 

新薬療法

これらの最先端のアプローチに加えて、研究者たちは新しい薬物療法を探し続けています。これには、脳のニューロンを保護する薬物、脳内の炎症を減らす薬物、またはミトコンドリアの機能を改善する薬物が含まれます。ミトコンドリアは、細胞内のエネルギ生成構造であり、パーキンソン病においてしばしば損傷を受けます。

 

 

新人が陥りやすいミス

　パーキンソン病の振戦のリハビリテーションにおいて、新人療法士が陥ちがちな誤りを紹介します。

・薬物療法への過度な依存： パーキンソン病の症状管理において薬物療法に重きを置く傾向が新人療法士にはよく見られます。薬物が非常に重要な役割を果たす一方で、理想的な管理を行うためには、物理療法や作業療法、食事の調整、ストレス管理法などを含む総合的なアプローチが重要であることを理解することが同じくらい重要です。

・患者の能力を過小評価する： 療法士が患者の能力を過小評価することがあり、それが患者の進歩を妨げる可能性があります。パーキンソン病の患者は、期待される以上のことがよくできます。安全な範囲内で彼らの限界を押し広げることが、全体的な身体機能を改善するのに役立つことがあります。

・メンタルヘルスを無視する： パーキンソン病は患者のメンタルヘルスに大きな影響を及ぼすことがあり、うつ病や不安症が一般的です。これらの側面を無視すると、患者のモチベーションやセラピーへの参加が阻害される可能性があります。

・セラピー計画を個別化しない： パーキンソン病は患者ごとに異なる症状を呈するため、一律のアプローチは適用できません。新人療法士は、各患者が特定のニーズと能力に応じたパーソナライズされたセラピー計画を必要とすることを理解する必要があります。

・介護者教育の軽視： 新人療法士はしばしば患者だけに焦点を当て、介護者の教育を軽視します。介護者は家庭でのパーキンソン病の管理に不可欠な役割を果たし、介護者を教育することは、患者の全体的な状態を改善するために極めて重要な要素です。

 

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参考論文⇒”Pallidal dysfunction drives a cerebellothalamic circuit into Parkinson tremor.” by Helmich RC, Janssen MJ, Oyen WJ, Bloem BR, Toni I.Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):269-81.