【2024年版】複合性局所疼痛症候群（CRPS）リハビリと治療/ 線維筋痛症と違うの？
深い知識に入る前に
背景
患者【丸山さん】は、仕事中に手を強く打撲し、その後右手に強い痛みと腫れを感じるようになりました。痛みは時間と共に悪化し、手の温度変化や皮膚の色の変化も見られるようになりました。症状が長引くため、丸山さんは総合病院の疼痛管理クリニックを訪れ、専門医である【金子先生】の診察を受けることにしました。
初診
患者インタビュー
金子先生：「こんにちは、丸山さん。今日はどのような症状でお困りですか？」
丸山さん：「右手がとても痛いです。打撲してからずっと痛みが続いていて、手が腫れているように感じます。手の色も変わってきた気がします。」
金子先生：「いつからその症状が始まりましたか？また、どのような痛みですか？」
丸山さん：「2ヶ月前に仕事中に手を打ったのが始まりです。痛みは焼けるような感覚で、日に日に強くなっています。」
身体検査と観察
金子先生は丸山さんの右手を詳細に観察し、触診を行いました。
- 視診: 右手に明らかな腫れと皮膚の色の変化（赤み、青紫色）が見られました。
- 触診: 右手の触覚が過敏であり、軽く触れただけで痛みを訴えました。
- 温度差の確認: 赤外線温度計で左右の手の温度を測定すると、右手が左手よりも1度以上低いことが確認されました。
ブダペスト基準の適用
金子先生は、ブダペスト基準を用いてCRPSの診断を行いました。
- 感覚: 知覚過敏（触覚、温度感覚の過敏）
- 血管運動: 皮膚の色の変化、温度の非対称性
- 皮膚運動/浮腫: 腫れ、発汗の異常
- 運動/栄養: 関節の硬直、皮膚の変色
画像診断と神経ブロック試験
金子先生は、さらに確実な診断のために追加の検査を指示しました。
- MRI: 右手のMRIを撮影し、関節周囲の炎症や骨の異常を確認。
- 骨シンチグラフィー: 骨の代謝異常や血流の変化を評価。
- 神経ブロック試験: 交感神経ブロックを実施し、痛みの軽減を確認することで交感神経の関与を評価。
診断の確定
すべての検査結果を踏まえ、金子先生は丸山さんにCRPSと診断しました。
金子先生：「丸山さん、診察と検査結果から、あなたはCRPS（Complex Regional Pain Syndrome）と診断されます。これは通常、外傷や手術後に発生する慢性的な痛みの症候群です。」
診断の説明
金子先生は、CRPSの病態と治療計画について詳しく説明しました。
- 病態の説明: 「CRPSは、神経系の異常な反応が原因で発生します。手の痛み、腫れ、温度変化、皮膚の色の変化などが特徴です。」
- 治療計画: 「治療には、薬物療法、理学療法、心理療法などの多角的なアプローチが必要です。早期の積極的な治療が重要です。」
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CRPSとは？
反射性交感神経性ジストロフィーとしても知られる複合性局所疼痛症候群（CRPS）は、通常、特定の手足に限局した激しい慢性疼痛を特徴とする疾患です。その痛みは、しばしば原因となった元の傷害よりもはるかに長引き、著しく強くなります。CRPSは、脳卒中、怪我、手術、その他の外傷後に発症することがありますが、そのメカニズムは完全には解明されていません。
線維筋痛症との違いは？
線維筋痛症（Fibromyalgia, FM）
定義と特徴: 線維筋痛症は全身の広範な筋骨格系の痛みとともに、疲労、睡眠障害、記憶障害、気分障害を特徴とする慢性疾患です。その病因は完全には解明されていませんが、中枢神経系の痛覚過敏が関与していると考えられています。
症状:
- 広範な身体の痛み
- 持続的な疲労感
- 睡眠の質の低下（熟睡感が得られない）
- 集中力や記憶力の低下（「フィブロフォグ」と呼ばれる）
- 不安やうつ症状
診断:
- 臨床診断が主であり、全身の痛みが3か月以上続いていること
- 身体の特定の部位に触れたときの圧痛点の存在
- 排他的診断（他の疾患を排除する）
治療:
- 薬物療法（抗うつ薬、抗てんかん薬、痛みを和らげる薬）
- 認知行動療法
- 理学療法や運動療法
- ストレス管理、マッサージ、鍼治療
結論
CRPSと線維筋痛症は、それぞれ異なる病態を持ち、治療アプローチも異なります。CRPSは主に外傷や手術に関連し、局所的な痛みが特徴であるのに対し、線維筋痛症は全身の痛みと複数の非痛症状を伴います。診断と治療には専門的な評価が必要であり、個々の患者の症状に応じた多角的なアプローチが推奨されます。
以下にCRPSと線維筋痛症の比較表を示します。
| 特徴 | CRPS（Complex Regional Pain Syndrome） | 線維筋痛症（Fibromyalgia, FM） |
|---|---|---|
| 定義 | 主に四肢に発生する慢性的な疼痛症候群 | 広範な筋骨格系の痛みと疲労、睡眠障害を伴う慢性疾患 |
| 発症原因 | 外傷や手術後に発症することが多い | 明確な原因不明、中枢神経系の痛覚過敏が関与 |
| 主な症状 | – 激しい焼けるような痛み 腫れ、発赤- 異常な発汗- 温度変化- 関節の硬直- 皮膚の変色 | – 広範な身体の痛み- 持続的な疲労感- 睡眠の質の低下- 集中力や記憶力の低下- 不安やうつ症状 |
| 診断方法 | – 臨床診断- 画像診断（MRI、骨シンチグラフィーなど）- 神経ブロック試験 | – 臨床診断- 圧痛点の評価- 排他的診断 |
| 治療方法 | – 神経ブロック- 理学療法- 薬物療法（NSAIDs、ステロイド、抗うつ薬、抗てんかん薬）- 交感神経遮断- ミラー療法や緩和ケア | – 薬物療法（抗うつ薬、抗てんかん薬、痛みを和らげる薬）- 認知行動療法- 理学療法や運動療法- ストレス管理、マッサージ、鍼治療 |
| 病態の範囲 | 主に四肢の局所的な痛み | 全身の広範な痛み |
| 関連する合併症 | – 骨萎縮- 関節拘縮- 睡眠障害 | – 不安障害- うつ病- IBS（過敏性腸症候群） |
| 予後 | 状況により異なるが、早期診断と治療が重要 | 慢性的だが、適切な管理により症状の改善が可能 |
この表は、CRPSと線維筋痛症の特徴、原因、主な症状、診断方法、治療方法、病態の範囲、関連する合併
CRPSは脳の中枢面や心理面は関係しないの？
CRPS（Complex Regional Pain Syndrome）の慢性化において、中枢性疼痛や心因性の要因が関係していると考えられます。以下にその詳細を示します。
中枢性疼痛とCRPS
中枢性疼痛は、脳や脊髄などの中枢神経系の異常な活動によって引き起こされる痛みを指します。CRPSの慢性化には中枢性疼痛のメカニズムが関与していることが示唆されています。具体的には、以下の点が挙げられます。
- 神経可塑性の変化: 痛みが持続すると、脳や脊髄の神経回路が変化し、痛みの信号が増幅されやすくなります。
- 中枢性感作: 痛みの刺激が長期間続くことで、中枢神経系が過敏になり、通常は痛みを感じないような軽微な刺激でも強い痛みを感じるようになります。
心因性要因とCRPS
CRPSの発症や慢性化には心因性の要因も関与しています。以下に主な心因性要因を示します。
- ストレス: 精神的ストレスが痛みの知覚を増強することがあります。ストレスによる交感神経系の亢進は、CRPSの症状を悪化させる可能性があります。
- 不安やうつ: 不安やうつ症状がある患者は、痛みの知覚が敏感になりやすく、CRPSの症状が持続しやすいとされています。
- 心理的トラウマ: 外傷や手術後に心理的なトラウマが残ることが、CRPSの慢性化に寄与することがあります。
治療への影響
CRPSの治療には、これらの中枢性および心因性の要因を考慮することが重要です。効果的な治療には、多角的なアプローチが必要です。
- 薬物療法: 中枢性疼痛を軽減するために、抗うつ薬や抗てんかん薬が使用されることがあります。
- 心理療法: 認知行動療法（CBT）は、不安やうつ症状を軽減し、痛みの管理に役立ちます。
- 理学療法: 適切な運動や理学療法は、身体機能の改善とともに、痛みの軽減にも効果があります。
- ストレス管理: ストレスを管理するための技術（瞑想、リラクゼーション、バイオフィードバックなど）も重要です。
結論
CRPSの慢性化には、中枢性疼痛や心因性の要因が関与しています。したがって、これらの要因を考慮した多角的な治療アプローチが、CRPSの管理と症状の改善に重要です。
診断基準は？ ※ブダペスト基準
患者の訴える症状に基づく診断基準
以下の4つのカテゴリーのうち、3項目以上で少なくとも1つの症状を訴える患者は、CRPSの診断が考慮されます：
-
感覚：
- 知覚過敏（hyperesthesia）および/またはアロディニア（allodynia）の報告。
-
血管運動：
- 体温の非対称性（asymmetry）および/または皮膚色の変化（color changes）および/または皮膚色の非対称性の報告。
-
皮膚運動/浮腫：
- 浮腫（edema）および/または発汗変化（sweating changes）および/または発汗非対称性の報告。
-
運動/萎縮：
- 可動域の減少（decreased range of motion）および/または運動機能障害（motor dysfunction: weakness, tremor, dystonia）および/または栄養学的変化（trophic changes: hair, nail, skin）。
評価時の客観的徴候に基づく診断基準
以下のカテゴリーのうち2つ以上の徴候を少なくとも1つ示す患者は、CRPSの診断が支持されます：
-
感覚：
- 痛覚過敏（hyperalgesia：ピンポイント刺激）および/またはアロディニア（allodynia：軽い接触、深い体圧、関節運動）。
-
血管運動：
- 体温の非対称性（1℃以上）および/または皮膚の色の変化および/または非対称性の証拠。
-
皮膚運動/浮腫：
- 浮腫（edema）および/または発汗変化（sweating changes）および/または発汗非対称性の証拠。
-
運動/萎縮：
- 可動域の減少（decreased range of motion）および/または運動機能障害（motor dysfunction: weakness, tremor, dystonia）および/または栄養学的変化（trophic changes: hair, nail, skin）。
診断の除外基準
CRPSの徴候や症状をよりよく説明できる他の診断がないことが確認されなければなりません。
研究診断基準
研究診断基準では、徴候や症状はある時点で観察されなければならないが、必ずしも検査中に認められる必要はありません。研究診断基準はより厳格で、以下の条件を満たす必要があります：
- 4つの症状カテゴリー全てに少なくとも1つの症状があること。
- 少なくとも2つの徴候カテゴリーに少なくとも1つの徴候があること。
CRPSの臨床診断におけるブダペスト基準の限界
CRPSは臨床診断であり、ブダペスト基準は診断に有用ではあるものの、すべてのCRPS患者を捉えるわけではありません。CRPSの症状や徴候は時間とともに変化するため、患者の症状はある時点で異なることがあります。
検査について
-
MRI：
- 関節周囲の腫れや関節液の貯留を検出するために有用です。
-
Q-sweat：
- 発汗量を測定するための便利な装置で、体の両側から同時に汗のサンプルを採取する必要があります。
-
交感神経ブロック：
- 痛みが交感神経系によって引き起こされているかどうかを評価するための効果的な手法です。
総評
CRPSの診断と評価には、症状と徴候の多面的な評価が不可欠です。各カテゴリーの詳細な理解と適切な検査手法を用いることで、より正確な診断と効果的な治療が可能となります。臨床医は最新の診断基準と検査方法を用いて、個々の患者の状態に最適なアプローチを選択することが求められます。
治療法は？
複合性局所疼痛症候群（CRPS）の治療に関する最新ガイドライン
1. リハビリテーション
CRPSの治療は多面的であり、病態生理学的異常の理解と適切なエビデンスに基づいたアプローチが求められます。特に、発症後1年未満の患者に対して理学療法と作業療法の併用が有効であることが示されています。以下のリハビリテーション手法が推奨されます：
- 経皮的電気神経刺激（TENS）：疼痛緩和において有効であり、特に神経可塑性を促進する可能性があります。
- ミラーセラピー：脳の再構築を促進し、幻肢痛の軽減に寄与します。
- 脱感作療法：感覚過敏の改善を目的とし、患者の生活の質を向上させます。
- 漸増的負荷訓練：漸進的な体重負荷訓練により、運動機能の回復と耐久性の向上を図ります。
- ストレッチング：関節可動域の維持および筋緊張の緩和に役立ちます。
アイシングは神経系を悪化させるリスクがあるため、避けるべきです。
2. 経口鎮痛薬と鍼治療
コルチコステロイドやNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）、および鍼治療は、CRPS患者の約20％に鎮痛効果が報告されていますが、エビデンスの質は低いため、使用には慎重を期す必要があります。
3. 抗うつ薬
抗うつ薬は、CRPSに関連するうつ病の治療に有効であり、全体的な痛みの認知と感情的側面に対する効果が期待されます。
4. カルシウム拮抗薬
カルシウム拮抗薬は、交感神経系を介した血行改善を図るため、末梢血流の改善に寄与します。
5. バクロフェンの髄腔内投与
バクロフェンの髄腔内投与は、運動性ジストニアの軽減に効果的であり、特に高度な筋緊張緩和を必要とする症例に有用です。
6. 植え込み型経皮的電気神経刺激（TENS）装置
植え込み型TENS装置は、痛みの強度および知覚を効果的に軽減することが確認されており、特にCRPSタイプI患者に対して脊髄刺激が従来の医学的管理よりも有効であることが示されています。
7. フリーラジカル捕捉剤
フリーラジカル捕捉剤は、過剰な炎症反応を抑制し、酸化ストレスの軽減に寄与することが期待されます。
8. ステロイド
ステロイドは、CRPSに見られる炎症反応を抑制し、疼痛、浮腫、および治療後の機能スコアに有意な改善をもたらします。
9. 免疫グロブリン静注
免疫グロブリン静注は、特に難治性CRPSの症例において疼痛軽減に有効であり、重症患者の治療選択肢として考慮されます。
10. 高気圧酸素療法
高気圧酸素療法は、CRPSの疼痛、アロディニア、浮腫を効果的に減少させ、可動域の増加および皮膚の色調改善に寄与します。この療法は高い忍容性を示しています。
11. ケタミン
ケタミンは、NMDA受容体拮抗作用により中枢性感作をブロックし、CRPSに伴う慢性疼痛の管理において有効です。
12. 薬理学的管理と運動野への高周波反復経頭蓋磁気刺激
薬理学的管理に加えて、運動野への高周波反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）は、疼痛軽減に顕著な効果を示しており、感覚-弁別および感情-情動側面を含む疼痛の総合的な評価において有用です。
13. カルシトニン
カルシトニンは、β-エンドルフィンの放出を促進し、鎮痛作用および骨吸収抑制作用を有します。
14. ビスホスフォネート
ビスホスフォネートは、CRPS患者の疼痛および腫脹の軽減に寄与し、可動域の増加を促進することが示されています。
結論
CRPSの治療には多角的なアプローチが求められます。個々の患者に最適な治療法を選択し、統合的な管理を行うことで、症状の改善と生活の質の向上が期待されます。最新のエビデンスに基づく治療戦略を専門医が適用することが、CRPS管理の成功につながります
Graded Motor Imagery (GMI)とは？
Graded Motor Imagery (GMI)は、複合性局所疼痛症候群（CRPS）などの痛みや運動制限に対する効果的な治療法として開発されました。GMIは、運動や体位に関する情報を認識し解釈する脳の能力をターゲットにしています。この治療法は、段階的に進行する3つの主要な要素から構成されています：
1. ラテラリティの再構築
左右弁別訓練として知られるGMIの第一段階は、左右の体の部位の識別に焦点を当てています。この訓練では、患者はフラッシュカードやコンピュータープログラムを使用し、提示された画像が左右どちらの体の部位に対応するかを迅速かつ正確に判断します。このメンタルローテーションのプロセスは、動作を伴わずに身体の左右を識別する脳の能力を向上させ、動作に伴う痛みを軽減することを目的としています。
2. 運動イメージ
ラテラリティ再構築が快適に行えるようになると、次の段階である運動イメージが始まります。この段階では、実際の動作を伴わない動作のメンタルリハーサルが行われます。患者は患部の動きを想像し、その動きを頭の中で「実行」します。研究によれば、この運動イメージのプロセスは、実際の動作時と同じ脳領域を活性化することが示されています。
運動イメージの誘導方法：
- 邪魔されない静かで快適な場所を見つけます。
- 目を閉じ、数分間呼吸に集中します。
- リラックスした状態で、行いたい動きを詳細にイメージします。
- 見える景色、感じる感覚、聞こえる音を具体的に想像します。
- 動きを頭の中で鮮明に実行し、終わったらゆっくりと意識を戻します。
具体的な誘導例：
- 腕の運動：「目を閉じて、高い棚に手を伸ばして本を取る場面を想像してください。腕と肩の筋肉の動きを感じ、本を握る感触を思い描いてください。」
- 歩行：「静かな浜辺に立ち、水辺を歩く自分をイメージしてください。足元の砂の感触や波の音、カモメの鳴き声を感じ取ってください。」
3. ミラーセラピー
GMIの最終段階はミラーセラピーです。この段階では、鏡を使用して患肢が痛みなく動いているかのような錯覚を誘発します。鏡は正中線上に置かれ、患者は患肢と健肢で対称的な動きを行います。患者は鏡に映る健肢の動きを見ることで、患肢が痛みなく動いているように感じます。
GMIの段階的アプローチ
GMIは、痛みを伴わない認知運動から始まり、徐々により複雑な運動課題へと進む段階的なプロセスとして設計されています。各段階は次のステップに進むための準備を意図しており、全体の目的は脳を正常な運動パターンに戻し、痛みを減少させることです。GMIは専門的な訓練を受けた医療専門家によって指導されるべきであり、その効果には個人差があります。
研究と臨床応用
GMIの効果は、複数の臨床研究で確認されており、特にCRPS患者においては有望な治療法とされています。各段階における正確な指導と患者の継続的なフォローアップが成功の鍵となります。最新の研究成果をもとに、GMIは痛みの管理と運動機能の回復において重要な役割を果たす治療法として位置づけられています。
結論
Graded Motor Imageryは、CRPSに対する包括的かつ段階的なアプローチを提供し、脳の認知と運動パターンの再構築を通じて痛みを軽減します。各段階の治療は、専門的な知識と経験を持つ医療従事者によって導かれるべきであり、個々の患者に最適なプランを提供することが重要です。GMIは、患者の生活の質を向上させるための有力な手段となるでしょう。
Graded Motor Imagery (GMI)の展開例
患者【丸山さん】は、右手にCRPSを発症し、激しい痛みと運動制限に悩まされていました。治療のために訪れた金子先生は、丸山さんにGraded Motor Imagery (GMI)という治療法を提案しました。GMIは、運動や体位に関する脳の認識と解釈能力を改善することで、痛みを軽減し、機能を回復させる治療法です。
第1回目のセッション
ラテラリティの再構築
金子先生：「こんにちは、丸山さん。今日はGMIの最初のステップであるラテラリティの再構築を行います。これは、左右の手の識別能力を向上させる訓練です。」
丸山さん：「よろしくお願いします。」
金子先生は、フラッシュカードやコンピュータープログラムを使用し、丸山さんに左右の手の画像を見せて、どちらの手かを迅速に判断するように求めました。
金子先生：「この訓練は、動作を伴わないため、痛みを感じることなく進めることができます。まずは、左右の手を識別する練習を続けましょう。」
丸山さんは、数週間にわたってこの訓練を続け、左右の識別が素早く正確にできるようになりました。
第2回目のセッション
運動イメージ
金子先生：「ラテラリティの再構築がうまくいっていますね。次は、運動イメージを行います。実際には動かさずに、頭の中で動きをイメージする練習です。」
丸山さんは、静かで快適な場所に座り、目を閉じてリラックスしました。
金子先生：「目を閉じて、右手を高い棚に伸ばして本を取るところをイメージしてください。腕と肩の筋肉が動いているのを感じてください。本の重さや感触を思い描いてみてください。」
丸山さん：「本を取っているところを鮮明にイメージするようにします。」
第3回目のセッション
ミラーセラピー
金子先生：「運動イメージも順調ですので、次はミラーセラピーを行いましょう。この鏡を使って、左手を動かしながら、右手が動いているように錯覚させます。」
金子先生は鏡を正中線上に配置し、丸山さんに左手を動かすよう指示しました。
丸山さん：「鏡の中の手が痛みなく動いているように見えます。不思議な感じです。」
金子先生：「これがミラーセラピーの効果です。脳が右手が痛みなく動いていると錯覚することで、痛みの軽減と運動の改善が期待できます。」
結果と予後
数ヶ月にわたるGMI治療の結果、丸山さんの右手の痛みは徐々に軽減し、運動機能も回復しました。
丸山さん：「最初は半信半疑でしたが、GMIのおかげで痛みが減り、右手も動かせるようになりました。金子先生、本当にありがとうございました。」
金子先生：「丸山さんの努力のおかげです。これからもリハビリを続けて、さらに改善を目指しましょう。」
結論
このストーリーは、GMIを用いたCRPSの治療過程を示しています。金子先生の指導の下、丸山さんはラテラリティの再構築、運動イメージ、ミラーセラピーの各ステップを通じて、痛みの軽減と運動機能の回復を達成しました。GMIは、段階的かつ個別に調整されたアプローチが重要であり、専門的な指導のもとで行うことが効果的です。
新人が陥りやすいミスは？
①理学療法:CRPSの症状は、患肢への過度な身体的負荷によって増悪する可能性があります。CRPSの症状は、患肢への過度な身体的負荷によって増悪する可能性があり、その結果、疼痛が増大し、患者の進行が後退する可能性があります。具体的な例としては、セラピストが患者に十分な進行と準備なしに、患肢に体重をかける運動を行うように促した結果、痛みが再燃してしまうことが考えられます。
④脱感作療法： セラピーの進行が早すぎて、患者の痛みや苦痛を増大させている可能性があります。例えば、セラピストがセラピーの初期に手荒すぎるテクスチャーを取り入れると、痛みが再燃し、セラピーが後退する可能性があります。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
