【2023年版】 半側空間無視に対するKF-NAP®の評価方法・手順について
はじめに
CBSは, 点数の標準化が少し曖昧で,熟練が必要なため. そこで, Chenらは評価者間の誤差を減らすためにCBSをより詳細にマニュアル化したKessler Foundation Neglect Assessment Process（KFNAP）を開発しました。KFNAPの実施動画は↓↓↓
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参考論文は→Kessler Foundation Neglect Assessment Process KF-NAP™ 2015 Manual
空間無視は、空間認知や空間表象、心的イメージ、運動行動計画に影響を及ぼす神経認知障害であり、脳損傷後に左右の空間刺激に対して反応、方向づけ、行動を遅らせるか、行えない状態です。空間無視は、右脳損傷の脳卒中生存者の約50％、左脳損傷の生存者の約30％に見られるとされています。「左側無視」と「右側無視」という用語は、患者の身体に関連しており、本アセスメントでは身体中心無視に焦点を当てています。ただし、左脳障害の場合には右側無視を評価する際に同じ原則を適用することもできます。採点表は左側無視と右側無視の両方に適用できます。
【対象となる患者】 KFNAPは、脳卒中や外傷性脳損傷（TBI）、外科的処置などによる脳の損傷や障害を持つ患者の評価に使用できます。設定によっては自宅、急性期病院、入院リハビリテーション施設、外来クリニックなどで使用することができます。今回のブログでは入院リハビリテーションを重点的に取り上げていますが、外来での評価の場合はコート、眼鏡、ハンドバッグ、リュックサックなどの持ち物の持参や、食事に使用するための食物などの持参が重要です。
【一般原則】
KF-NAPでは、リハビリテーションの専門家が通常行うような、空間的な合図を使わないで、患者の空間的な注意を向上させるための反応を引き出す指示を行いません。患者には自発的に環境を探索する時間が与えられ、手足を自由に使い、目を動かすことができるようになります。
重要なのは、患者の行動が左右非対称になっていないかを確認することです。目や手足、体が片方に動くが、反対側には注意を払わないといった傾向があるかを観察します。
スコアリングシートの順序に従ってカテゴリーを評価することがおすすめされますが、必ずしもこの順序に従う必要はありません。食事カテゴリーが最も時間を要するため、アセスメントの最後に観察することをお勧めします。
KF-NAP™をフォローアップ評価に使用する場合は、最初のセッションと同じ時間帯に、同じ場所で観察することをお勧めします。また、10項目すべてを同じセッションで観察する必要があります。
各カテゴリーは0～3点で評価されます。3点は重度の無視を示し、点数が高いほどより重度の欠陥や症状を意味します。各カテゴリーの採点方法を説明
| 項目 | 0点 | 1点 | 2点 | 3点 |
|---|---|---|---|---|
| 1.視線の方向 | ||||
| 2.四肢の認識 | ||||
| 3.聴覚的注意 | ||||
| 4.所持品 | ||||
| 5.着替え | ||||
| 6.身だしなみ | ||||
| 7.ナビゲーション | ||||
| 8.衝突 | ||||
| 9.食事 | ||||
| 10.食事後の片づけ |
1 視線の方向
評価を始める前に、患者が明らかな眼球運動の障害を持っていないことを確認してください。もし障害がある場合は、この評価を実施できないため、採点シートにメモしてください。セッション全体を通じて、患者が自発的にどのように視線を動かすかを観察してください。患者がどのように空間を探索するかを注意深く見てください。話している間、患者は頭を動かしていますか？患者は目で私を見ていますか？患者は部屋を見回していますか？患者が空間の左側と右側の両方を探索する時間を記録してください。
| スコア | 評価基準 |
|---|---|
| 3 | 患者は右側の空間に対する視線の向きを簡単に操作できますが、左側に目を向けることは試みません。 |
| 2 | 左右の空間に対する視線の向きには常に明らかな非対称性があります。患者はまず右側を見て環境を探索し、その後、長い遅延の後にゆっくりと左側を見ます。全体のセッションを通じて、患者は右側を見る時間がずっと長いです。 |
| 1 | 左右の空間に対する視線の向きには、一貫性はありませんが観察可能な非対称性があります。患者はまず右側を見て環境を探索し、その後、いくつかの躊躇の後にゆっくりと左側を見ます。全体のセッションを通じて、患者は左側よりも右側を見ることが多いです。 |
| 0 | 患者は自発的に、ためらいもなく、特別な指示もなく、右と左の空間に視線を向けます。 |
2. 四肢の意識
セッション全体を通じて観察してください。評価の活動によって、「四肢」という用語は上肢、下肢のいずれか、または両方を指すことがあります。右脳卒中の場合、患者は左腕や左脚の筋力が著しく低下している可能性があります。ただし、すべての脳卒中患者が弱化した上肢や下肢を無視するわけではありません。その場合、患者がクローヌスや不快感を避けるために受動的に左手の指をまっすぐに伸ばす様子が見られることがあります。左手や左足に注意を払うのは一般的なことなので、左足でも同様の反応が見られるかもしれません。
| スコア | 評価基準 |
|---|---|
| 3 | 患者は完全に左側の手足を無視し、右手の助けを借りて左腕や左足を動かしたり、左腕や左足の不快感を口頭で認識したりすることを全く試みません。左側の手足に対する自発的なケアは全く観察できません。 |
| 2 | 患者は左側の手足のケアに費やす時間が短く、そのパフォーマンスも完全ではありません。例えば、セッション全体で彼/彼女が左腕のケアを一度だけ行い、それをアームレストに移動させますが、セッションの残りの時間ではそれにあまり気を配らず、椅子の外に偶然ぶら下げてしまうことがあります。また、手を洗うように求められたときに、左手を洗わないか、偶然にしか洗わない場合もあります。このような場合、セッション全体の時間を考慮することもできます。もし患者が左側の手足のケアをセッションの3分の1しか行わない場合は、スコアを2とします。 |
| 1 | 患者が左側の手足のケアを時間の3分の2行う場合、スコアは1とします。 |
| 0 | 患者は左側の手足に注意を払い、ケアをします。または、右側の手足に対して行っている程度のケアを行います。左側の手足の動きに難しさを訴え、助けを求める場合でも、これは左側の手足に注意を払っていることを意味するため、スコアは0となります。 |
3. 聴覚的注意
大きな音を出した場合の観察方法は次の通りです。まず、患者が両耳で重度の難聴ではないことを確認してください。両耳の難聴がある場合は、何も聞こえなくなり、この評価項目を行うことができません。スコアリングシートには、必ず難聴の有無を記入してください。ただし、片耳の聴力障害があっても、音源を特定する能力が損なわれるわけではありませんので、評価は可能です。
この評価項目を観察するためには、患者の視界に入らないように注意し、予告なしに患者の右側または左側に向かって大きな音を出します。例えば、ゴミ箱を落とす音や大きな拍手の音などが考えられます。まず、右側に対して一度行ってください。セッションの後半には、左側にもう一度行います。患者が即座に反応を示すかどうかを観察します。即座の反応とは、まばたきや身じろぎなどの驚きの反応を指します。また、患者が音の方向に素早く首を振ることも考えられます。
| スコア | 評価基準 |
|---|---|
| 3 | 患者は右側からの音に対して即座に反応を示しますが、左側からの音に対しては全く反応を示しません。 |
| 2 | 患者は右側からの音に対して即座に反応を示しますが、左側からの音に対する反応は不適切かつ誤っています。例えば、患者は何かを聞いたと語るかもしれませんが、左側で発生した雑音の位置を特定できない場合があります。または、雑音が実際には左から来ているにも関わらず、視線や頭、体を右に移動させます。 |
| 1 | 患者は右側からの音に対しては即座に正しく反応しますが、左側からの音に対しては視覚的に長い時間をかけるか、ためらいます。 |
| 0 | 観察された反応は左右両側ともに正確で即座のものです。 |
4. 所持品
患者が右側に3つ、左側に3つの個人的な持ち物の場所を尋ねて観察する方法は以下の通りです。例えば、患者がコートを特定のクローゼットに掛けている場合や、老眼鏡が特定の引き出しに入っている場合などが考えられます。患者がその身の回りのものがどこにあるかを言ったり、場所を指さしたりする様子を観察してください。身の回りの品とは、患者が日常的に使用し、同じ場所に置き続ける可能性が高いものを指します。ハンドバッグ、眼鏡、歯ブラシ、写真立て、衣類、花、グリーティングカードなどが含まれます。
このカテゴリーを観察する際には、物を隠したり並べたりせず、患者が見つけやすいようにしてください。施設や患者の自宅においても、これらの物を置く場所は患者が自由に決めるべきです。
左右の持ち物の数は同じくらいにしてください。患者に割り当てるスコアを判断しやすくするため、左右それぞれ3〜6個の物を尋ねることをおすすめします。もし対象物の数が制限されている場合は、セッションの後半で同じ対象物を再び尋ねることができます。例えば、セッションの始めに患者がドアに向かっていて、左に歯ブラシと老眼鏡、右にセーターを持っていた場合、セッションの後半で患者が振り向いた時に対象物との関係が逆転しているかもしれません。
対象物の位置を尋ねる際には、空間的な偏りを示すような質問を避けることが重要です。例えば、「グラスが右と左のどちらにあるのでしょうか？」と質問するのではなく、「どこにグラスがあるか教えてもらえますか？」と言うべきです。
観察の一環として、患者が周囲を見回し、対象物を見つけ、環境を探索している様子にも注意してください。患者が視線を片側に動かしたり、頭の位置を右側に保ったりしていることに気づくかもしれません。これらの観察は、視線配向の評価をより具体的に行うための追加情報となります。
身の回りの品のアセスメントの一環として、利用者にコートを探してもらい、”着衣”のカテゴリーに進むこともできます。
| スコア | 評価基準 |
|---|---|
| 3 | 患者は常に右側の物体を位置づけ、指摘しますが、左側の物体を一つも位置づけることができません。 |
| 2 | 患者は常に右側の物体を位置づけ、指摘しますが、左側の物体の三分の二を位置づけることができません。 |
| 1 | 患者は常に右側の物体を位置づけ、指摘しますが、左側の物体の三分の一を位置づけ、指摘することができません。 |
| 0 | 患者は右側と左側のすべての物体を位置づけ、指摘することにためらいはありません。 |
5. 着衣
患者に前開きのシャツやボタンダウンのコートを着てもらうことで観察する方法は以下の通りです。評価には前開きのシャツやボタンダウンのコートを使用します。患者に対して、「これを着ていただいてもよろしいでしょうか？」と尋ねるか、「これをどのように着ますか？」や「これを着る方法を教えてください」と尋ねることができます。
患者が服を着る際の動作を観察してください。特に体の左右の動きの違いに注目してください。例えば、片側の手や腕をもう一方に比べて優先的に使用しているかどうかを確認してください。また、ボタンを留める際にどの手や指を使用しているかにも注意を払ってください。
| スコア | 評価基準 |
|---|---|
| 3 | 患者は右腕だけを着ることを試み、左腕を完全に無視します。左腕を袖に通す試みは一切せず、助けが必要であることを認識しません。 |
| 2 | 患者は助けが必要であることを認識しません。右腕を袖に通すことから始め、左腕に進みます。しかし、左腕を着るのに明らかに時間をかけず、左側のシャツは非常に乱雑です。最終的に、左側でのパフォーマンスは不完全で効果的ではありません。 |
| 1 | スコア1と2の違いは程度の問題です。スコア1を付ける際、患者は再度、助けが必要であることを認識しません。まず右側に注意を向け、右腕を袖に通し、最終的にはいくらかためらいながらも、左腕をその袖に通します。最終的に、患者はシャツを着ることができますが、左側は完全に引き下げられていないか、右側ほどきちんと見えません。患者は助けが必要であることを認識しません。 |
| 0 | 患者は体の左側での助けを求め、左腕に注意を払って左側での課題を頑張って完了させようとします。この点は混乱を招くかもしれません。なぜ、課題を完了できない人にスコア0を付けるのでしょうか？それは、衣服を着る能力を評価しているわけではなく、障害の認識を評価しているからです。これは重要です。もし患者が物理的に左肩越しにシャツを着ることや左腕にシャツを着ることができないが、その障害を認識して助けを求めるなら、それは患者が着衣活動中に左腕を無視していないことを示します。尋ねられたら、遠慮せずに助けてあげてください。 |
6. 身だしなみ
患者の身だしなみを整える作業を3つ行い、その様子を観察します。この評価は洗面台とその上にある鏡を使用します。通常、病室または患者の自宅の浴室に備えられています。もし浴室や洗面台が別の部屋にある場合は、ナビゲーションと衝突の評価も行うことができます。患者の自宅で身だしなみを観察する場合は、歯ブラシ、タオル、くしのような個人的な用具があるかどうか確認することもできます。これは身の回りのアイテムに関する評価に役立ちます。
ただし、身だしなみを観察する際に身の回りのアイテムの評価は行わないでください。診療所や病院などの他の環境では、洗面用具が患者の気づかないうちに移動している可能性があります。また、身だしなみの際に患者が手を洗っているかどうか、両手をケアしているか、左手や右手を無視しているかを観察することもできます。これは四肢の意識の観察に役立ちます。それでは、身だしなみに焦点を当てましょう。
身だしなみ作業で空間を無視しているかどうかを評価するために、くしやヘアブラシ、石鹸、布やペーパータオルなどの用具が必要です。必要に応じて、電気シェーバーも用意することができます。ただし、外来診療室のように浴室や洗面台が利用できない場合は、身だしなみの作業に対応できるように環境を整えてください。詳細については、「KF-NAP™検査キット」をご覧ください。評点をつける前に、患者に3つの身だしなみ作業を実施してもらうことをお勧めします。患者には、顔を洗ったり拭いたりして乾かしたり、髪をとかしたりブラッシングしたりするようにお願いすることができます。
| スコア | 評価基準 |
|---|---|
| 3 | すべてのタスクにおいて、患者は右側だけに注意を払い、常に左側を無視します。 |
| 2 | 患者は常に最初に右側のケアを行い、少なくとも1つのタスクで左側を見落とします。 |
| 1 | 患者は全てのタスクを満足のいく形で完了します。常に最初に右側のケアを行い、左側にかける時間と労力は著しく少ないです。 |
| 0 | 患者は全てのタスクを明らかな左右の非対称性なく完了します。 |
7. ナビゲーション
患者に身近な場所への行き方を尋ねて観察します。治療チームや医師、家族と相談し、患者の移動能力の程度を確認してください。介助が必要と思われる方には、適切な介助を依頼してください。患者には、見慣れた場所への行き方を尋ねます。患者は歩行できる場合もありますし、車椅子を使用している場合もあります。入院患者の場合、車椅子に乗ったまま移動する必要があることが多いでしょう。
施設のポリシーや患者の身体状態によっては、介助が必要なくても歩行できる場合もありますし、手や足で車椅子を操作する場合もあります。患者が慣れた場所へ誘導している間、必要に応じて車椅子を押してあげることができます。手のジェスチャーや口頭で指示することもできます。病室内に移動スペースがある場合は、身だしなみの評価を行うために浴室や洗面台まで移動してもらうこともできます。身だしなみが終わったら、ベッドに戻ってもらいます。
しかし、よりナビゲーション能力をよく観察するために、病室の外の場所を選んだ方がよいでしょう。カフェやリハビリ室などの病室以外の身近な場所が考えられます。「リハビリ室まで連れて行っていただけますか？」と言うことができます。この場所では、右折と左折の選択肢が同数あることが理想です。ルート上の曲がり角の数が限られている場合は、患者に目的地までの道を探してもらい、元の場所に戻ってもらうことができます。空間認識の障害を判断するためには、場所間の移動距離が十分であることが望ましいです。
| スコア | 評価基準 |
|---|---|
| 3 | 患者は最終目的地に到達するために右折することだけを試みます。患者は通常、最終目的地に到達することができません。 |
| 2 | 患者は必要以上に右折を多く行い、他の選択肢がないときだけ左折します。左折の際には、数秒以上ためらうことがあり、右折を好むために必要以上の遠回りをすることがあります。最終的に、患者は最終目的地に到達できないことがあります。 |
| 1 | 患者は必要以上に右折を多く行い、最終目的地に到達するために左折をいくつか行います。彼/彼女は左折でためらい、右折を好むために必要以上の遠回りをすることがあります。最終的に、患者は最終目的地に到達できるかもしれません。 |
| 0 | 患者は最終的な場所に到達するために、左折と右折をほぼ同数使って進みます。彼/彼女は最終目的地に正しく到達することができます。 |
8. 衝突
患者がある場所から別の場所へ自力で移動する際の観察を行います。この評価の目的は、患者が物体と衝突することなく環境内を移動できるかどうかを判断することです。患者はまっすぐ歩くはずですが、逸脱が生じることはありませんか？逸脱と衝突は異なります。空間無視の患者は、まっすぐ歩くはずなのに右や左に逸れることがあります。したがって、片側の無視を判断するためには、斜行は最も適切な方法ではありません。ただし、通常、物体との衝突は患者があまり注意を払わない左側で発生します。
したがって、私たちは衝突の観察に重点を置いています。心臓に障害がある場合や介助具を使用して歩行できない場合、車椅子が利用できない場合、自力で車椅子を押すことができない場合などは、「該当なし」（n/a）を採点シートにマークし、理由を記入してください。衝突は、患者が左折や右折をする際に最も頻繁に起こります。また、直線経路上に障害物がある場合にも衝突が観察される可能性があります。
患者の進路に沿って戦略的に物品を配置することができます。このような障害物は、患者の左右に同数配置することが重要です。観察中に、患者が危険な場所に立ち入り、壁や家具と衝突する明白な危険がある場合は、介入してそれを防止してください。もし、あなたの介入がなければ衝突が起こっていたことが明らかであれば、このアセスメントの一環として衝突事故として記録してください。
| スコア | 評価基準 |
|---|---|
| 3 | 患者はほぼすべてのターンや動作で左側の物体や壁にぶつかります。 |
| 2 | 患者は頻繁に、そして右側の物体よりもはるかに頻繁に、左側の物体や壁にぶつかります。 |
| 1 | 患者はまれに、しかし右側の物体よりも頻繁に、左側の物体や壁にぶつかります。 |
| 0 | 患者は経路上のどの物体にも衝突しません。 |
9. 食事
患者が食事をしているときの観察を行います。この「食事」の評価では、患者が食事や大きなスナックを食べようとしている様子を観察し、評価します。ただし、咀嚼能力や嚥下能力の評価は行いません。代わりに、患者がトレイ上の物品をどのように見つけるかを評価します。
患者にトレイを渡す前に、トレイ上に品物を準備し、整然と並べるようにしてください。食品、調理器具、調味料、コーヒーなど、関連するものはすべてトレイの上に適切に配置します。左右対称になるように配慮することも重要です。入院患者のリハビリテーションセッションでは、実際の食事時間にこの評価を行うことをおすすめします。診療所の場合、患者または介護者に食品を持ち込んでもらうこともできます。患者がおやつのみを持ってきた場合は、アセスメントのために十分な数のアイテムを提供するために、余分な皿や食器、さらに追加の食品を用意しておく必要があります。このガイドでは、入院患者に焦点を当てます。
患者が朝食や昼食などの食事をしている間は、座ってくつろぎながら会話をすることができます。患者が特定のアイテムを見つけるために周囲を見回している様子を観察することができます。このような観察は、「視線の方向」の評価に役立ちます。患者が長時間食事を中断した場合は、「食べ終わりましたか?ほかに食べるものはありませんか？」と尋ねてもかまいません。
| スコア | 評価基準 |
|---|---|
| 3 | 患者は右側の食べ物しか食べず、左側の食器などを見つけることができません。例えば、彼/彼女はコーヒーがトレイ上にあるにもかかわらず、コーヒーを求めます。コーヒーがトレイ上にあると伝えられても、彼/彼女は左側を見ることやそれを見つけることができません。 |
| 2 | 患者は主に右側の食べ物を食べ、左側の食べ物をほとんど食べません。患者は食べ物や他の食器などを右から左に探しますが、トレイ上の食器を見つけるのに苦労します。彼/彼女は常に左側のアイテムを見つけるわけではありません。 |
| 1 | 患者は主に右側の食べ物を食べ、左側の食べ物を食べるのをためらいます。患者は食べ物や他の食器を右から左に探します。 |
| 0 | 患者は右側と左側の食べ物を見つけて食べるのに何の困難も観察される非対称性もありません。彼/彼女は、皿やトレイ上のすべての食器を見つけ、触る、または認識することができます。 |
10. 食後の整容、後片付け
患者が食事をしているときと食事が終わったときを観察します。 患者が食事中と食後に自発的に口の両側を拭き、整容しているかどうかを観察します。
| スコア | 評価基準 |
|---|---|
| 3 | 患者は自身の口の右側のみを拭き整容します。食事中、患者は口を拭く必要性をほとんど認識せず、食事中および食事後に口の左角に食べ物が残ることがあります。 |
| 2 | 患者は自身の口の右側を拭き整容しますが、左側を整容する努力は不完全で効果がありません。患者は口の左側を数回拭きますが、右側と同じくらい多くの回数または同じくらい徹底的には拭きません。食事の終わりには、口の左角に食べ物が残るかもしれません。1と2のスコアの違いは程度の問題です。スコア2の場合、患者は左側よりも約3倍の頻度で右側を拭きます。 |
| 1 | 患者は左側よりも2倍の頻度で右側を拭きます。左側が拭かれる場合、右側ほどきれいにはなりません。 |
| 0 | 患者は食事中および食事後に口の右側と左側の両方を清掃し、口の周りに食べ物を残しません。 |
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
