【質問】パーキンソン病の診断においてMIBG心筋シンチとSPECTはどちらが有用！？リハビリまで
パーキンソン病の確定診断はどうやるべき？
パーキンソン病（PD）の確定診断は、運動症状と非運動症状の組み合わせ、ドパミン作動薬治療に対する反応、および他の疾患の除外に基づいて、主に臨床的に行われています。PDに対する唯一の決定的な検査はなく、診断は慎重な病歴聴取、徹底的な神経学的検査、特定の特徴的な症状の観察に基づいて行われます。以下はその詳細です：
臨床診断
中核運動症状
動作緩慢：動作の緩慢さが主な特徴で、しばしば動作の計画、開始、実行に困難を伴います。
安静時振戦： 安静時に生じるゆっくりとした律動性の振戦（通常4～6Hz）。
硬直: 筋緊張が亢進し、手足や頸部のこわばり感や運動抵抗感。
支持的特徴
レボドパに対する反応：PDの主要な治療薬であるレボドパに対する著明かつ持続的な反応は診断を支持します。
その他の運動徴候： 姿勢不安定、シャカシャカ歩行、表情低下、腕の振りの減少など。
非運動症状
非運動症状は運動症状に先行することがあり、以下のようなものがあります：
睡眠障害（レム睡眠行動障害など）
便秘
無嗅覚症（嗅覚の喪失）
自律神経機能障害
気分障害（抑うつ、不安）
認知の変化
除外基準
他の診断を示唆するような症状や徴候（例えば、早期の著しい平衡障害、レボドパに対する反応の欠如、早期の重度の自律神経機能障害）は、他のパーキンソン症候群を除外するために注意深く評価する必要があります。
診断テスト
PDの決定的な検査はありませんが、特定の検査によって診断を支持したり、他の疾患を除外したりすることができます：
神経画像検査： 標準的なMRIはPDでは正常であることが多いですが、他の原因を除外するのに役立ちます。高度な画像診断技術（DAT-SPECTなど）は大脳基底核のドパミントランスポーター活性の低下を示すことがありますが、あいまいな症例に用いられることが多いです。
遺伝子検査： 家族歴の強い症例では有用ですが、PDは多因子性であるためルーチン検査ではありません。
嗅覚検査と睡眠検査： サポートにはなるが、それだけでは結論は出ない。
病理学的確認：死後、神経病理学的検査で黒質やその他の脳部位にレビー小体（神経細胞内に発生する異常なタンパク質の凝集体）や変性が見つからなければ、PDの確定診断はできません。
神経内科医としての実際的なポイント
臨床的洞察力：診断には臨床的手腕が重要。
モニタリングと調整： 治療に対する反応と症状の進行をモニターするための定期的な経過観察。
鑑別診断： 薬剤性パーキンソニズム、多系統萎縮症、進行性核上性麻痺など、パーキンソニズムの他の原因を常に考慮し、除外すること。
患者教育とサポート： 運動症状の管理だけでなく、非運動面にも対処し、全人的なケアを提供すること。
結論として、PDの診断は、患者の病歴と症状の進行に重点を置きながら、臨床的な専門知識と除外のプロセスに大きく依存する、微妙なプロセスです。将来、より正確なバイオマーカーや画像診断技術が開発されることを期待するとしても、現在のアプローチは、患者中心の徹底した臨床評価の重要性を強調しています。
MIBG心筋シンチは用いないの？
心筋シンチグラフィ、特にヨウ素-123-メタヨードベンジルグアニジン（123I-MIBG）シンチグラフィを用いた心臓交感神経の画像診断は、パーキンソン病（PD）と他のパーキンソン病、特に多系統萎縮症（MSA）や進行性核上性麻痺（PSP）のような病態生理の異なるパーキンソン病との鑑別に有用なツールとして注目されています。この診断ツールは通常、PDの一次診断には使用されず、むしろこれらの病態を区別することが困難な複雑な症例や不確実な症例に役立つ補助的なものとして使用されます。
123I-MIBGシンチグラフィ
原理：123I-MIBGはノルエピネフリンに類似しており、交感神経系の節後シナプス前神経終末に取り込まれます。PDでは心臓のこれらの神経終末に変性がみられ、123I-MIBGの取り込みと保持が低下します。
PDにおける所見：PD患者は一般に、健常対照者と比較して、またしばしば他のタイプのパーキンソニズム患者と比較して、123I-MIBGの心筋取り込みが有意に低下します。
有用性：通常このような顕著な取り込み低下を示さない他の非定型パーキンソン症候群（MSA、PSPなど）とPDの鑑別に有用。
臨床的使用
鑑別診断： 診断に迷う患者、特にPDと他の非定型パーキンソン病との診断に有用。
ファーストラインツールではありません： 123I-MIBGシンチグラフィはその特殊性から、通常、PD診断の第一段階とはなりませんが、通常の診断手段で明確な鑑別が得られない場合に考慮されます。
注意すべき解釈 他の疾患（糖尿病や特定の心疾患など）も心臓交感神経支配に影響を及ぼす可能性があるため、臨床像全体と照らし合わせて結果を解釈することが重要です。
利点と限界
利点：
非侵襲的。
曖昧な症例に貴重な情報を加えることが可能。
限界：
普遍的なものではないこと。
PDと他の疾患との重複所見あり。
併用疾患や薬剤の影響。
結論
MIBG心筋シンチグラフィはPDの鑑別診断における貴重な補助手段となりうるが、診断パズルの1ピースであり、臨床評価や他の診断ツールを含む包括的評価の一部として使用されるべきである。本書は、臨床的な洞察力と先進的な画像診断技術の両方を統合することで、運動障害の診断アプローチが進化し、洗練され続けていることを強調しています。
目的：SPECT画像、特にDaTSCANのようなトレーサーを用いた画像は、脳内のドーパミン作動性システムの完全性を評価するために使用されます。
パーキンソニズムの評価： 多系統萎縮症（MSA）や進行性核上性麻痺（PSP）のような他のすべてのパーキンソニズムとPDを必ずしも明確に区別できないことがありますが、PDと非定型パーキンソニズム症候群を区別するのに有用です。
限界： SPECTでは、ドパミン神経系に影響を及ぼすパーキンソン病の異なる原因をうまく区別できません。
目的：PDで一般的に障害される後神経節の心臓交感神経支配を評価すること。
有用性：
限界： 特異性は他の疾患（糖尿病や心臓病など）の影響を受けることがあり、PDと本態性振戦の鑑別には使用できません。
入手可能性とコスト： これらの要因も画像診断法の選択に影響します。
SPECTとMIBG心筋シンチはどちらが有効？
パーキンソン病(PD)の診断において、SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography)画像とメタヨードベンジルグアニジン(MIBG)による心筋シンチグラフィーの重要性を検討する場合、その選択は特定の臨床シナリオと疑問によって大きく異なります。それぞれのモダリティには独自の強みがあり、異なる情報を提供するために使用されます：
パーキンソン病におけるSPECT画像診断
目的：SPECT画像、特にDaTSCANのようなトレーサーを用いた画像は、脳内のドーパミン作動性システムの完全性を評価するために使用されます。
有用性
PDと本態性振戦の鑑別： DaTSCANは、PD（線条体におけるドパミントランスポーター取り込みの減少を示す）と本態性振戦やその他の非変性疾患（DaTSCANは通常正常）との鑑別に有用です。
パーキンソニズムの評価： 多系統萎縮症（MSA）や進行性核上性麻痺（PSP）のような他のすべてのパーキンソニズムとPDを必ずしも明確に区別できないことがありますが、PDと非定型パーキンソニズム症候群を区別するのに有用です。
限界： SPECTでは、ドパミン神経系に影響を及ぼすパーキンソン病の異なる原因をうまく区別できません。
123I-MIBG心筋シンチグラフィ
目的：PDで一般的に障害される後神経節の心臓交感神経支配を評価すること。
有用性：
PDと他のパーキンソン症候群との鑑別： PDとMSAやPSPのような他の疾患との鑑別に特に有用。
限界： 特異性は他の疾患（糖尿病や心臓病など）の影響を受けることがあり、PDと本態性振戦の鑑別には使用できません。
SPECTと123I-MIBGの選択
臨床的疑問： 患者の症状がPDによるものなのか、それとも非シヌクレイン症（本態性振戦など）によるものなのかという問題であれば、DaTSCANの方が有用かもしれません。多系統萎縮症や他の非典型的なパーキンソン症候群を鑑別に含める場合は、123I-MIBGの方がより良い知見が得られるかもしれません。
入手可能性とコスト： これらの要因も画像診断法の選択に影響します。
他の情報の補完： 多くの場合、これらの検査は単独で診断するのではなく、臨床評価や他の診断手段と組み合わせて使用されます。
結論
どの画像モダリティが “より重要か “という普遍的な答えはありません。一方、123I-MIBG心筋シンチグラフィは心臓の交感神経支配に関する特異的な洞察を提供し、PDと類似の運動障害を鑑別するのに役立ちます。その選択は、各患者の症状や鑑別診断の背景によって異なります。
リハビリテーションは？
リハビリテーションはパーキンソン病（PD）の管理において重要な役割を果たし、機能の維持・改善、症状の軽減、生活の質の向上を目指します。PDは進行性であるため、運動症状や非運動症状が日常生活に大きな支障をきたすことが少なくありません。そのため、リハビリテーションは多面的である必要があり、個々のニーズに合わせた様々な治療戦略が必要となります。
PDにおけるリハビリテーションの主な内容
理学療法（PT）
目標： 可動性、バランス、筋力、および全体的な体力の向上；転倒リスクの軽減。
テクニック： 歩行訓練、バランス運動、筋力強化ルーチン、柔軟性および伸張運動、有酸素性コンディショニング。
特別なテクニック： LSVT BIG®プログラム。大きな振幅の全身運動に重点を置いたプログラム。
作業療法 (OT)
治療方針: 着替え、食事、入浴、仕事などの日常生活における自立を支援。
介入： 適応器具の訓練、細かい運動技能の練習、記憶や整理整頓のための認知戦略、家庭や職場の改修。
言語療法
方針： 言語および嚥下障害への対応。
アプローチ： LSVT LOUD®プログラム、構音と音量を改善する発声練習、嚥下練習、コミュニケーションを強化するための戦略。
エクササイズ
重要性： 定期的な運動はPDの運動症状および非運動症状を改善することが示されています。
種類 太極拳、ヨガ、ピラティス、ダンス（タンゴなど）、水中療法、サイクリング、ボクシングトレーニングなど。
利点： 柔軟性、筋力、バランス、気分の向上。
認知リハビリテーション
目的：認知機能障害（例：記憶力、実行機能）に対処すること。
テクニック： 認知運動、記憶補助具、注意力やマルチタスクを管理するための戦略。
栄養管理
役割 体重管理の補助、栄養バランスの確保、便秘などの消化器系の問題への対処、薬物関連の栄養問題の管理。
アドバイス： 管理栄養士や栄養士との相談が有益な場合もあります。
リハビリテーションの調整
個別評価： リハビリテーションプログラムは、各患者さんの能力、課題、目標についての徹底的な評価に基づいて行われるべきです。
段階に応じたアプローチ： 早期の患者さんでは積極的な運動や合併症の予防に重点を置き、進行期の患者さんでは日常生活での活動や適応戦略についてより多くの支援を必要とする場合があります。
課題
アドヒアランス： 治療や運動プログラムへの長期的な参加を促すこと。
アクセシビリティ： 専門的なセラピストやプログラムへのアクセスの確保。
研究と今後の方向性
現在進行中の研究では、バーチャルリアリティ、エクサゲーミング、ロボット支援療法など、患者をリハビリテーションに参加させる有望な新しい方法を提供する新しいリハビリテーション技術が研究されています。
結論
PDにおけるリハビリテーションは、患者の自立を維持し、生活の質を向上させることに焦点を当てた、包括的ケアのダイナミックかつ重要な側面です。そのためには、各患者の個別のニーズに合わせて、医療専門家のチームが関与する協力的なアプローチが必要です。学際的なリハビリテーションを定期的に行うことで、疾患の経過や経験に大きな影響を与えることができます。
STROKE LABでは上記症状に対してリハビリのサポートをさせていただきます。詳しくはHPメニューをご参照ください。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
