【質問】脳梗塞後のリハビリ/ 上肢回復において肩甲上腕関節意識すべきポイントは？
質問：脳梗塞後の麻痺に対するリハビリにおいて、上肢、肩甲上腕関節で意識すべきポイントは何でしょうか？
肩甲上腕関節の解剖学的構造は？
一般的に肩関節として知られている肩甲上腕関節は、驚異的な可動域を提供する人体解剖学の驚異です。このボール・アンド・ソケット関節は、上腕骨頭（上腕の骨のてっぺん）が、肩甲骨の端にある浅い空洞である関節窩にはまることで形成されます。肩甲上腕関節の特筆すべき点は、腕を回転させたり、持ち上げたり、スイングしたり、複雑な動きを可能にするその能力で、人体で最も可動性の高い関節となっています。
しかし、この可動性には代償が伴います。肩甲上腕関節は本質的に不安定なのです。その安定性は骨の構造によるものではなく、筋肉と靭帯の高度なシステムによるものです。腱板は、棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋の4つの筋肉からなるグループです。これらの筋肉が一緒になって関節をカフのように包み込み、動作中に上腕骨頭を関節窩内にしっかりと押し込んで動的安定性を提供します。
回旋筋腱板を支えているのは肩甲上腕靭帯で、これは関節窩から上腕骨に伸びる3本の線維性組織の帯です。これらの靭帯は、脱臼や損傷につながる過度の動きを制限することで、受動的な安定性を提供しています。関節包は関節を取り囲み、潤滑油を供給する液体で満たされた袋で、上腕骨の滑らかで滑るような動きを可能にする一方で、安定性にも寄与しています。
これらの構造にもかかわらず、肩関節は腱板断裂、インピンジメント症候群、脱臼などの怪我を起こしやすいのです。これらの症状は、急性の外傷、反復的な頭上での活動、または加齢による消耗から生じることがあります。肩関節の問題に対する治療は、理学療法や強化エクササイズから外科的介入まで、症状の重症度によって様々です。
肩甲上腕関節の解剖学とバイオメカニクスを理解することは、医療従事者、アスリート、そして肩に負担をかける活動に従事する全ての人にとって非常に重要です。腱板とその周辺構造の強さと柔軟性を維持することは、肩の健康と機能を維持するための鍵となります。
等尺性エクササイズ：
等張性エクササイズ：
機能的統合：
モビリゼーション・テクニック：
スタビライゼーション・エクササイズ：
動的安定性
金子唯史：脳卒中の動作分析：医学書院より引用 ⇒ 購入はこちら
実際のリハビリテーションの流れは？
脳卒中後の上肢の治療について神経専門の理学療法士と話し合う際には、脳卒中後の肩甲上腕関節の解剖学的・生理学的変化によってもたらされるユニークな課題に合わせたリハビリアプローチを行うことが重要です。ここでは、肩関節の詳細な理解に基づき、考慮すべき治療のポイントをいくつか紹介します：
早期の評価と介入： 患者が医学的に安定したらすぐに、肩の痛み、亜脱臼、可動域障害などを評価します。早期に介入することで、五十肩や腱板損傷などの二次的な合併症を防ぐことができます。
亜脱臼した肩のサポート 脳卒中後、筋力低下や麻痺により、腕の重さが肩甲上腕関節の亜脱臼を引き起こすことがあります。スリングやサポーターの使用は慎重に行い、自然な腕の振りを妨げないようにサポートし、筋緊張や機能の低下につながる使いすぎを避ける必要があります。
受動的および能動的可動域運動： 関節の可動性と軟部組織の完全性を維持するために、穏やかな受動的可動域運動を開始します。患者が進行するにつれて、能動的-補助的エクササイズ、そして能動的エクササイズへと移行し、筋の活性化と再教育を促します。
腱板強化： 腱板筋を強化するアイソメトリックおよびアイソトニックエクササイズに重点を置きます。これらの筋肉は、上腕骨頭を関節窩の中心に位置させるのに不可欠であるため、肩甲上腕関節の動的安定性を高めるために不可欠です。
肩甲骨の可動化と安定化： 肩甲骨は肩甲上腕関節の動きのベースとなるため、適切な運動パターンを確保し、肩の力学的効率を高めるために、肩甲骨の安定化エクササイズを取り入れることが重要です。
腱板強化
等尺性エクササイズ：
筋肉の設定： 腱板筋の等尺性収縮から開始し、関節の動きを伴わずに筋の活性化を促します。
サブマキシマムホールド： 腱板筋のさまざまな線維に作用するように、角度を変えながら緩やかな等尺性ホールドを行うように指導します。
等張性エクササイズ：
内旋と外旋： 代償運動を最小限に抑えるために肘を患者の側で固定し、レジスタンスバンドまたは軽いウェイトを使用して、コントロールされた滑らかな動きに重点を置いて内旋および外旋エクササイズを行います。
挙上と外転： 腱板筋の持久力をつけるために、高い反復が可能な抵抗を使用して、痛みのない範囲で肩の挙上と外転を含む等張性エクササイズに進みます。
機能的統合：
ダイナミックな動き： 筋力が向上してきたら、腱板をより複雑な運動パターンで機能させるために、手を伸ばしたり体を横切ったりするなど、日常動作を模倣したよりダイナミックで機能的な動きを取り入れます。
肩甲骨のモビライゼーションとスタビライゼーション
モビリゼーション・テクニック：
徒手療法： 肩甲骨の動きを維持または増加させ、肩甲骨が胸郭の上を自由に動くようにするために、徒手的なモビライゼーションテクニックを使用します。
受動的可動域訓練： 挙上、下制、前方突出、後退など、肩甲骨に特化した受動的可動域訓練を行います。
スタビライゼーション・エクササイズ：
壁腕立て伏せ： 等尺性壁腕立て伏せから始めて、前鋸筋とその他の肩甲骨安定筋を活性化します。
背臥位Ys、Ts、Is: 肩甲骨周囲の筋肉を強化するために、エクササイズマットやセラピーテーブルの上で伏臥位Ys(僧帽筋下部)、Ts(僧帽筋中部)、Is(僧帽筋上部)などのエクササイズを行います。
姿勢とアライメント
姿勢トレーニング： 正しいアライメントを確保するために、エクササイズ中に鏡を使ってフィードバックを行います。
人間工学的調整： 日常生活において肩と肩甲骨の適切なポジショニングを促すために、患者の環境において人間工学的な調整を行います。
動的安定性
クローズド運動連鎖エクササイズ： 固有受容感覚と肩甲骨の安定性を高めるために、患側の腕を支えて体重を支えるなどのクローズド連鎖エクササイズを取り入れます。
漸進的負荷： 患者が終始適切な肩甲骨の動きを維持できるように、エクササイズの負荷と複雑さを徐々に増やしていきます。
腱板強化と肩甲骨の安定化のいずれにおいても、代償運動が最小限に抑えられ、適切な筋肉が活性化され強化されていることを確認するために、患者の手技を注意深くモニターすることが重要です。バイオフィードバックやリアルタイムの超音波画像を使用することは、患者に正しい筋組織の鍛え方を指導する上で有益です。
エクササイズの進行は、個人の機能的な目標、運動制御のレベル、そして肩に併存する病態を考慮し、常に患者に合わせたものであるべきです。定期的な再評価は、治療介入が患者の進化する能力とリハビリテーションの目標に沿ったものであることを確実にするために必要です。
STROKE LABでは上記症状に対してリハビリのサポートをさせていただきます。詳しくはHPメニューをご参照ください。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
