【2024年版】脳卒中・脳梗塞後のワーラー変性の診断は？リハビリテーションからMRI・CTまで解説
ワーラー変性とは？
上：初期 下：5ヶ月後
図引用：
Wallerian Degeneration Beyond the Corticospinal Tracts: Conventional and Advanced MRI Findings より
MRIとCTでの確認ポイントは？
ワーラー変性における MRI:
白質の変化に対する感度: MRI は白質の変化に特に敏感です。 ワーラー変性は、変性軸索内の水分含量の増加により、T2 強調 MR 画像上で高信号として現れます。
拡散テンソル イメージング (DTI): MRI の一種である DTI は、軸索の完全性の喪失とミエリンの破壊を検出できます。 ワーラー変性では制限される白質路に沿った水の方向性の動きを測定します。
時間経過: 変性変化は、発作後数日以内に MRI で明らかになる可能性があり、脳卒中の亜急性期から慢性期ではより容易に特定されます。
高解像度画像: MRI は、ワーラー変性を多発性硬化症や白質脳症などの他の種類の白質病理と区別するのに役立つ高解像度画像を提供します。
ワーラー変性におけるCT：
初期評価: CT は、広く利用可能であり、出血を検出する速度が速いため、急性脳卒中評価で最初に使用される画像診断法としてよく使用されます。
感度の限界: CT は MRI よりも白質の変化に対する感度が低く、初期のワーラー変性を示さない可能性があります。 これは、二次的な変性変化ではなく、梗塞または出血の主要な領域を特定するのにより効果的です。
慢性変化：慢性期では、CT により、最初の脳卒中後の変性と萎縮により、影響を受けた神経線維の経路に沿った密度の低下 (低密度) 領域としてワーラー変性が示される場合があります。
比較:
可視化の時間枠: ワーラー変性における MRI の変化は、CT よりも早く検出できます。 MRI は、時間の経過に伴う変性の進行を追跡するのにさらに役立ちます。
経路の可視化: 特に DTI を使用した MRI は、CT よりも詳細に影響を受けた神経経路を視覚化できるため、リハビリテーションの計画や損傷の程度を理解するのに有利です。
萎縮と体積減少：MRI と CT はどちらも、影響を受けた管の萎縮や体積減少など、ワーラー変性の長期的な結果を検出できますが、MRI ではより詳細な結果が得られます。
全体として、MRI は、優れたコントラスト分解能と軟組織の変化に対する感度により、ワーラー変性の診断に推奨される方法です。 CT スキャンは貴重な初期評価を提供しますが、萎縮性変化がより顕著になった後期段階を除き、ワーラー変性に関連する特定の変化を検出する際の用途は限られています。
日々の確認ポイントは？
ケーススタディー例
初診の日
丸山さん（58歳）は、1年前に脳卒中を患い、リハビリテーションのために定期的に金子先生のクリニックを訪れている。金子先生は、丸山さんの神経学的評価と画像診断を通じて、ワーラー変性の進行を監視している。
神経学的検査
金子先生：「今日は、丸山さんの神経学的評価を行います。まず、筋力のテストから始めましょう。」
丸山さん：「よろしくお願いします。」
金子先生は、丸山さんの四肢の筋力をチェックし、特に以前に影響を受けた右側の筋力に注意を払った。丸山さんは、右手の握力が以前よりも低下していることを報告した。
機能の変化
金子先生：「リハビリの進捗状況はいかがですか？」
丸山さん：「最近、右手の動きが少し遅くなってきている気がします。特に細かい作業が難しくなってきました。」
金子先生：「そうですか。これはワーラー変性の進行が影響している可能性がありますね。」
画像診断の結果
数日後、金子先生は丸山さんの最新のMRIスキャン結果を持って戻ってきた。画像には、T2強調画像での高信号やDTIでの白質路の変化が明確に映し出されていた。
金子先生：「丸山さん、最新のMRI結果を確認しました。右側の白質路に変性の兆候が見られます。これは、ワーラー変性によるものです。」
リハビリテーションの調整
金子先生は、丸山さんと一緒にリハビリテーションのプランを見直すことにした。
金子先生：「リハビリの内容を少し変更しましょう。特に右手の細かい動きを改善するためのエクササイズを増やします。また、DTIを使用したMRIを定期的に行い、変性の進行を監視しましょう。」
認知的および行動的評価
リハビリの進行をモニタリングする中で、金子先生は丸山さんの認知機能や行動の変化にも注意を払った。
金子先生：「最近、集中力や記憶力に変化はありませんか？」
丸山さん：「少し忘れっぽくなってきたような気がします。」
金子先生：「それもワーラー変性の影響かもしれません。認知機能を向上させるトレーニングも取り入れていきましょう。」
まとめ
金子先生と丸山さんの共同作業により、ワーラー変性の進行を早期に発見し、リハビリテーションのプランを調整することができた。定期的な神経学的検査、機能の変化のモニタリング、画像診断の活用により、丸山さんのリハビリテーションはより効果的に進められるようになった。
リハビリテーションをもう少し具体的に
まとめとエビデンス
MRIによる観察
- 拡散テンソルイメージング（DTI）: MRIの一種であるDTIは、ワーラー変性の白質路の完全性の喪失とミエリンの破壊を詳細に評価するのに有効です。この技術は、白質の構造と軸索の方向性を詳細に視覚化できるため、脳卒中や外傷後の回復過程を追跡する際に役立ちます（Qin et al., 2012） 。
- 初期と遅延段階のMRI所見: ワーラー変性は、初期段階で減少した拡散を示し、時間が経つにつれてT2加重画像で高信号を示すようになります。これは軸索が崩壊し、ミエリンが脱落していることを反映しています（Zhang et al., 2018） 。
CTによる観察
- 初期評価の有用性: CTは、急性脳卒中の評価において速やかに実施できるため、初期の画像診断手段として広く利用されています。ただし、ワーラー変性の初期段階を捉えるには限界があり、主に出血や大きな梗塞領域の検出に有効です（Musson & Romanowski, 2010） 。
- 慢性期のCT所見: 慢性期には、ワーラー変性が進行するとCT画像上で低密度領域として観察されることがあります。これは神経経路の長期的な萎縮や体積減少を反映しています（Becerra et al., 1995） 。
臨床的意義
ワーラー変性の進行は、神経機能の不可逆的な喪失を示しており、患者の予後やリハビリテーションの計画において重要な指標となります。MRIとCTの所見は、これらの変化を検出し、治療計画の立案に役立てるための重要な情報を提供します。
これらの論文は、ワーラー変性の病理学的プロセスを理解し、画像診断による評価の精度を向上させるための基礎知識を提供します。さらに詳細な情報や研究結果を確認したい場合は、各研究論文を直接参照することをお勧めします。
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Musson R, Romanowski C. “Restricted Diffusion in Wallerian Degeneration of the Middle Cerebellar Peduncles Following Pontine Infarction.” Pol J Radiol. 2010;75(4):38-43. PMC3389899. リンク
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Becerra J, Puckett W, Hiester E, et al. “MR-Pathologic Comparisons of Wallerian Degeneration in Spinal Cord Injury.” AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16(1):125-33. PMC8337709. リンク
STROKE LABでは上記症状に対してリハビリのサポートをさせていただきます。詳しくはHPメニューをご参照ください。
1981 ：長崎市生まれ 2003 ：国家資格取得後(作業療法士)、高知県の近森リハビリテーション病院 入職 2005 ：順天堂大学医学部附属順天堂医院 入職 2012～2014：イギリス(マンチェスター2回,ウェールズ1回)にてボバース上級講習会修了 2015 ：約10年間勤務した順天堂医院を退職 2015 ：都内文京区に自費リハビリ施設 ニューロリハビリ研究所「STROKE LAB」設立 脳卒中/脳梗塞、パーキンソン病などの神経疾患の方々のリハビリをサポート 2017： YouTube 「STROKE LAB公式チャンネル」「脳リハ.com」開設 現在計 9万人超え 2022～：株式会社STROKE LAB代表取締役に就任 【著書,翻訳書】 近代ボバース概念:ガイアブックス (2011) エビデンスに基づく脳卒中後の上肢と手のリハビリテーション:ガイアブックス (2014) エビデンスに基づく高齢者の作業療法:ガイアブックス (2014) 新 近代ボバース概念:ガイアブックス (2017) 脳卒中の動作分析:医学書院 (2018) 脳卒中の機能回復:医学書院 (2023) 脳の機能解剖とリハビリテーション:医学書院 (2024)
