【2024年版】側頭葉内側部の解剖とリハビリ：MMSE評価から、記憶・感情・空間認識を改善する！

本日は側頭葉内側部について解説したいと思います。
この動画は「リハビリテーションのための臨床脳科学シリーズ」となります。

側頭葉内側部とは？

MMSEの概要

Mini-Mental State Exam (MMSE) は、精神医学、神経学、老年医学の分野でよく使用される認知機能障害のスクリーニングツールです。認知機能の評価や経時的な変化のモニタリングに用いられ、スコアに基づいて認知障害の程度を分類します。

一部の研究では、以下のようなカットオフスコアが提案されています

各検査項目と関与する脳機能

見当識（時間） 5点

• 質問例：「今日は何日ですか？」、「今日は何曜日ですか？」
• 関与部位：前頭葉の前頭前皮質（作業記憶、実行機能）

前頭前皮質は、時間的見当識を担い、計画、意思決定、社会的行動調整にも関与します。

見当識（場所） 5点

• 質問例：「ここは何県ですか？」、「ここは何地方ですか？」
• 関与部位：前頭前皮質、右頭頂葉（空間定位）

場所に対する見当識は、前頭葉と頭頂葉の協調による空間方向の認識に関連します。

聴覚言語記銘 3点

• 質問例：3つの単語を繰り返す。「梅、犬、飛行機」
• 関与部位：海馬（即時記憶の想起）

海馬は新しい記憶の形成とネットワークへの統合に関与します。

注意と計算 5点

• 質問例：100から7を引き算する（100-7=93, 93-7=86, …）
• 関与部位：背外側前頭前野（注意、作業記憶、暗算）

前頭葉の背外側前頭前野は、複雑な認知タスクや暗算に重要な役割を果たします。

再生 3点

• 質問例：「聴覚言語記銘」で覚えた3つの単語を再生。
• 関与部位：海馬、前頭葉（記憶の保持と想起）

記憶の形成は海馬、保持と操作は前頭葉が担います。

言語（呼称） 2点

• 質問例：「これは何ですか？」（はさみや鉛筆を見せる）
• 関与部位：左側頭葉、ブローカ野、ウェルニッケ野（言語生成と理解）

左側頭葉は物体の呼称に関連し、ブローカ野とウェルニッケ野が言語生成と理解に関与します。

言語（復唱） 1点

• 質問例：「みんなで力を合わせて棒を倒します」
• 関与部位：ウェルニッケ野、ブローカ野、弓状束（言語処理と生成）

ウェルニッケ野とブローカ野間の調整が重要です。これらは弓状束で連絡されています。

言語（理解） 3点

• 質問例：「右手にハンカチを持ち、折りたたんで、質問者に渡す」
• 関与部位：前頭葉、側頭葉（指示理解と実行）

前頭前野は指示の理解とその計画において中心的な役割を果たします。

言語（読字） 1点

• 質問例：「手を握ってください」
• 関与部位：後頭葉、角回（視覚情報と言語情報の統合）

視覚野は文字情報を処理し、角回が言語情報と統合します。

言語（書字） 1点

• 質問例：自由に文章を書かせる。
• 関与部位：前頭葉の運動野、運動前野、補足運動野（書字行動の計画と実行）

書字には、言語処理と運動計画の両方が必要です。

言語（模写） 1点

• 質問例：提示された図形を模写。
• 関与部位：後頭葉、頭頂葉、運動野（視覚処理、空間認識、模写）

視覚情報は後頭葉で処理され、頭頂葉が空間認識に関与します。

MMSEスコアの評価基準

• 正常な認知機能：24～30点
• 軽度認知障害：18～23点
• 重度認知障害：18点未満

このように、MMSEは脳の各領域と機能に基づいた多様な認知能力を評価し、認知機能の低下を検出するために広く使用されています。

 観察ポイントと臨床のヒント

① 記憶処理

海馬はエピソード記憶（特定の出来事や体験）と意味記憶（事実や情報）の符号化と整理に重要な役割を果たします。

観察のポイント

• 新しい情報を記憶できるか？：朝食の内容や家族の訪問、直前の指示を覚えていられるか確認します。
• 質問を繰り返していないか？：同じ質問を何度もする場合、新しい記憶ができないことが考えられます。
• 見知った顔や場所を認識できるか？：日常的に接するスタッフの顔や病棟内の場所を患者が認識できるか観察します。
• 虚言癖があるか？：記憶を補うために作り話をする場合があります。それが意図的かどうかを見極めます。
• 順序を追えるか？：歯磨きや着替えなど、連続した作業の手順を正しく実行できるかを確認します。
  

臨床へのヒント

• エラーレス・ラーニング：学習時のミスを避けることで、正確に新しいスキルや情報を教えることが効果的です。
• 環境の整備：邪魔になる要因を排除し、集中できる環境を整備します。
• 段階的指導：新しい情報やスキルを小さなステップに分け、徐々に進めます。
• 即時のフィードバック：正しい行動には即座に肯定的なフィードバックを与え、強化します。
• 記憶サポート：リマインダーやメモを活用し、患者の記憶をサポートします。
  

論文：
2023クリステン
Errorless, Errorful, and Retrieval Practice for Naming Treatment in Aphasia: A Scoping Review of Learning Mechanisms and Treatment Ingredients
この研究では、失語症リハビリにおける学習メカニズムをレビューし、エラーレスラーニング（Errorless Learning）が患者の学習効果にどのように影響するかを調査しています。

② 空間ナビゲーション

海馬と嗅内皮質は空間記憶とナビゲーションの符号化に関わり、環境の認知マップの作成や場所の記憶に重要です。

観察のポイント

• 頻繁に迷子になっていないか？：見慣れた病棟内で方向感覚を失っていないか確認します。
• 指示に従えているか？：簡単な口頭指示や書面の指示に従えるかを観察します。
• 持ち物の置き忘れが多くないか？：日常的に使用する物を忘れてしまう場合があります。
• 目印に依存していないか？：目印や標識に頼って移動している場合、空間認識の問題を示すことがあります。
  

臨床へのヒント

• ガイドツアーを繰り返す：病棟のレイアウトや目印を説明しながら患者と歩くことで、認知マップの形成を助けます。
• 視覚的補助：重要な場所に明確な標識を設置し、持ち物にもラベルを付けます。
• 目印の使い方を指導：目印を使うことを指導し、徐々に空間的な関係を認識させます。
• 方向感覚を教える：簡単な指示から複雑な指示まで、患者が段階的に方向感覚を身に付けられるように練習を行います。
  

論文：
2013シルビア
Virtual reality in neurologic rehabilitation of spatial disorientation
VRトレーニングが神経疾患患者の空間記憶や空間認識に与える影響についての研究で、VRを活用したリハビリが空間ナビゲーション能力に前向きな効果をもたらすことが示されています。

③ 感情処理

扁桃体は恐怖や快楽に関連する感情処理と記憶に関与しています。特に、恐ろしい体験を強く記憶する役割を持ちます。

観察のポイント

• 感情的な反応に異常はないか？：恐怖心を抱くべき状況で冷静すぎる場合、扁桃体機能の低下が考えられます。
• 他人の感情を認識できるか？：特に恐怖や悲しみの表情を認識できるか観察します。
• 感情的な出来事を記憶できているか？：感情的な体験を強く覚えているかどうかを確認します。
• 気分や性格に変化があるか？：過度に怖がったり、不安を抱くことが増えた場合、扁桃体の異常が疑われます。
  

臨床へのヒント

• 感情制御トレーニング：マインドフルネスや瞑想などを通じて、感情を上手に管理する方法を教えます。
• 認知行動療法：否定的な思考の傾向を理解し、それを変えるためのサポートを行います。
• ポジティブな環境作り：明るい空間や自然の風景を取り入れることで、患者の気分を高めます。
  

論文：
2023年ジーング
Amygdala downregulation training using fMRI neurofeedback in post-traumatic stress disorder: a randomized, double-blind trial
この研究では、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の患者に対して、扁桃体の活動を低減させるためのトレーニングを行い、その効果を評価しています。

④ 時間統合

内側側頭葉は、出来事や情報を時間的な流れの中で繋げ、連続性のある理解を助けます。

観察のポイント

• 出来事を説明できるか？：朝食を食べた後の出来事を正しく記憶しているか確認します。
• 時間知覚に不一致はないか？：短時間を長く感じたり、その逆をしたりする場合があります。
• 予定通りに行動できるか？：日常生活や予定された活動に対する混乱がないかを確認します。
• 出来事の取り違えがないか？：時間や順序を混同することがないか観察します。
  

臨床へのヒント

• 予定表の活用：視覚的な予定表を使って、患者の日常的なルーチンを整理します。
• 一貫した日課の確立：規則正しい生活習慣を身につけることで、時間や順序の認識をサポートします。
• 時間知覚のエクササイズ：時間の長さを推定させ、その認識を正確にするトレーニングを行います。
  

論文：
2022年ヤショダ
Memory rehabilitation: restorative, specific knowledge acquisition, compensatory, and holistic approaches
脳損傷患者に対する記憶リハビリテーションのアプローチを紹介し、記憶障害に対する補償的および修復的なアプローチの有効性について論じています。

新人が陥りやすいミス

① 時間統合に関するミス

視覚的補助を過小評価する

新人は、患者の時間の流れや日常生活の理解を促進するための視覚的補助（予定表、リマインダーなど）の重要性を過小評価することがあります。このようなツールが使われないと、患者は日常のスケジュールや予定に混乱し、時間統合の問題が悪化する可能性があります。

日課の変更による混乱を招く

患者のルーチンや日課が突然変更されることで、患者は混乱し、時間に対する認識がさらに不安定になる可能性があります。新人は、日課の変更がどのような影響を与えるかを十分に理解し、慎重に対応する必要があります。

② 空間ナビゲーションに関するミス

説明不足による混乱

病院の環境が新しく不慣れな患者にとって、十分な説明がない場合、不安や混乱を引き起こすことがあります。新人は、患者が病室内や施設内を歩く際、環境に適応できるように適切で詳細な説明を行うことが必要です。

環境案内を軽視する

病院の案内が不足していると、患者は方向感覚を失い、見当識障害や不安が強くなります。患者が安心して環境に適応できるよう、しっかりとした案内と説明を心がけることが重要です。

登場人物

• 療法士：金子先生
• 患者：丸山さん

ストーリー

初回セッション：評価と課題設定

金子先生は、入院したばかりの丸山さんの病室に入ると、部屋が少し暗く、不安な様子で座っている丸山さんに声をかけました。

「丸山さん、こんにちは。今日は少しお話をして、今後のリハビリについて一緒に考えていきましょう。」

「こんにちは、金子先生…。正直、まだ慣れていなくて、少し不安です。病院の中で迷っちゃったり、予定もよくわからなくて…。部屋に戻るのも大変で。」

金子先生は、丸山さんが院内で迷いやすいことや、スケジュールの管理に苦労していることを把握しました。さらに、丸山さんの部屋が暗く感じられることも、不安の一因になっていると考えました。

「わかりました、丸山さん。院内のことや日常の予定について、もう少しサポートが必要ですね。それに、部屋の雰囲気も明るくできるように工夫しましょう。まずは、あなたに合ったリハビリの計画を一緒に作っていきますね。」

総合評価とリハビリ目標の設定

丸山さんの初回評価から、以下の課題が明らかになりました：

1. 空間ナビゲーション: 病院内で迷うことが多く、方向感覚の混乱を感じている。
2. 時間統合と予定管理: 日常のスケジュール管理が難しく、混乱が生じている。
3. 不安感の表出: 環境に慣れていないため、不安が強く、精神的に不安定な状態。

金子先生は、これらの課題をもとに、丸山さんのリハビリ目標を設定しました。

「丸山さん、まずは院内で安心して移動できるようにすること、そして日々の予定がスムーズに管理できるようにサポートしていきます。不安を軽減して、もっと快適に過ごせるように一緒に頑張りましょう。」

リハビリの計画と実施

金子先生は、以下のリハビリ計画を立て、丸山さんと共有しました。

1. 空間ナビゲーションの強化

「まず、病院の中で迷わないようにしましょう。今日から少しずつ院内を歩いて、重要な場所を覚えていきます。目印をつけて、わかりやすくする工夫もしていきますね。」

金子先生と一緒に丸山さんは病棟を歩きながら、ナースステーションや食堂、トイレなどの重要な場所を確認していきました。

「ここはナースステーションです。迷ったらいつでもスタッフに声をかけてくださいね。」

「はい、覚えました。でも、まだ少し不安です…。」

「大丈夫ですよ、ゆっくりで構いません。目印を使って、一緒に練習していきましょう。」

2. 時間統合と予定管理のサポート

「次に、毎日の予定を整理しましょう。視覚的な予定表を作りますね。これを見れば、何をするべきかがすぐわかるようになります。」

金子先生は、丸山さんの1日のスケジュールを簡単に示した視覚的な予定表を作成しました。

「これで、朝起きてからの予定が一目でわかります。朝食、リハビリ、昼食、午後のリハビリの時間が確認できるので、少しずつ慣れていきましょう。」

「予定がわかると安心します。これで、どんな予定があるのかがはっきりしてきました。」

3. 不安感の軽減

「丸山さんの不安を少しでも軽減するために、部屋の雰囲気をもっと明るくしてみましょう。光や色が気分に大きな影響を与えることがあるんです。」

「どうすればいいですか？」

「まず、窓からしっかり光を取り込むことと、明るめの照明を使いましょう。それから、お気に入りの風景の写真や植物を飾るのも効果的です。そういったものが目に入るだけでも、気持ちが和らぐことがありますよ。」

「確かに、部屋が少し明るくなると気分も変わるかもしれません。植物もいいですね、置いてみます。」

「リラックスできる環境を作ることで、不安が少しでも軽くなると思います。あとは、深呼吸や簡単なストレッチも役立ちますよ。」

金子先生は、深呼吸のやり方を教え、丸山さんはゆっくりと呼吸に集中しました。

「少し落ち着いてきました。部屋も明るくしてもらって、気分が軽くなった気がします。」

「よかったです、丸山さん。これからも続けて、少しずつ不安を減らしていきましょう。」

結果と進展

数週間後、金子先生は丸山さんに進展が見られることを確認しました。

「丸山さん、最近の様子はどうですか？」

「以前よりは迷わなくなりました。目印や予定表のおかげで、少しずつスムーズに動けるようになってきました。部屋も明るくなって、不安も少し和らいでいます。教えてもらった呼吸法も役立っています。」

「素晴らしいですね。少しずつ自信がついてきている証拠です。この調子で焦らず進めていきましょう。」

丸山さんは、院内での移動や予定管理が以前よりも安定し、不安感も徐々に軽減してきました。次のステップでは、より高度な自立生活に向けた訓練を開始する予定です。

このように、初回からリハビリを進め、丸山さんは確実に進歩していきました。

今回のYouTube動画はこちら

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