本日は内包について解説したいと思います。この動画は「リハビリテーションのための臨床脳科学シリーズ」となります。

内包とは？

内包（Internal Capsule）の部位

前脚
尾状核の頭部とレンズ核の間に位置し、前頭葉と橋を接続する前頭橋線維を含んでいます。これらの線維は運動機能において重要な役割を担い、特に前頭葉の運動計画に関与しています。

膝（Genu）
前脚と後脚の間にある膝は、頭と顔の運動制御を担う皮質延髄線維を含み、顔の表情や音声生成に重要です。特にこの領域は顔面と舌の運動に関わるため、表情や発声に関わる神経の通り道となります。

後脚
視床とレンズ核の間に位置し、内包の最大部分です。自発的な運動制御に必要な皮質脊髄路が含まれており、また感覚線維も通過して視床から皮質まで感覚情報を伝達します。

Retrolenticular Part
視覚野に視覚情報を伝達する視放線が含まれ、視覚処理に関与しています。

Sublenticular Part
視床から聴覚皮質へ聴覚情報を伝える聴放線や側頭葉へつながる線維があり、聴覚処理と側頭葉との連携に寄与します。

血液供給

前脚
前脚は主に、前大脳動脈（ACA）のホイブナー反回動脈から供給されます。この動脈は尾状核の頭部や被殻の前方部にも血液を供給しています。

膝
膝の部分は中大脳動脈（MCA）のレンズ核線条体動脈によって供給され、大脳基底核にも血流を供給しています。この領域はラクナ梗塞が発生しやすい場所としても知られています。

後脚
主にMCAのレンズ核線条体動脈から供給を受けていますが、視床と海馬の一部にも血流を供給する前脈絡膜動脈からも追加の供給を受けます。

神経ネットワーク

主要な経路と線維

• • 皮質脊髄路（Corticospinal Tract）
    内包の後脚を通り、自発的な運動制御に関与します。
    

  • 皮質延髄路（Corticobulbar Tract）
    後脚を通り、顔面および頭部の運動（例：表情や発声）に関与します。

  • 皮質橋線維（Corticopontine Fibers）
    前脚および膝に存在し、前頭葉と橋の間の情報伝達を担当します。

  • 視床皮質路 & 皮質視床路（Thalamocortical & Corticothalamic Fibers）
    前脚および膝を通り、視床と皮質の間で感覚や運動情報を伝達します。
    

  • 前視床放線（Anterior Thalamic Radiation）
    前脚を通り、視床から前頭葉への信号伝達に関与します。

  • 視放線（Visual Radiations）
    Retrolenticular Partを通り、視覚情報を視床から視覚野へ伝達します。

  • 聴放線（Auditory Radiations）
    Sublenticular Partを通り、聴覚情報を視床から聴覚皮質へ伝達します。

  • 体性感覚路（Somatosensory Pathways）
    後脚を通り、感覚信号を視床から皮質へ伝達し、体の感覚処理に関与します。

  • 側頭葉連結（Temporal Lobe Connections）
    Sublenticular Partを通り、側頭葉への接続に関与します。
    

  • 頭頂－後頭－側頭結合（Parieto-occipitotemporal Connections）
    後脚を通り、頭頂葉、後頭葉、側頭葉の連結を担当します。
    

  • 前頭橋路 & 側頭橋路（Frontopontine & Temporopontine Tracts）
    前脚を通り、前頭葉および側頭葉から橋への情報伝達に関与します。

  • 皮質網様体路（Corticoreticular Tracts）
    後脚を通り、脳幹と皮質の間で網様体系を通じて信号伝達を行います。
    

  • 上視床放線（Superior Thalamic Radiation）
    膝および後脚を通り、視床から大脳皮質への信号伝達に関与します。

画像読解のポイント：内包のMRI評価

内包は、白質で構成される密集した神経線維束であり、MRI画像では特に明瞭に観察できます。以下の点に注目することで、内包の病変や異常の検出に役立ちます。

MRI画像上での特徴

• V字型構造の可視性
  内包は、前脚、膝、後脚が集まったV字型の構造としてMRI画像上に現れます。特にT2強調画像では、内包の白質が他の周囲の灰白質と対比されるため、非常に明瞭に映し出されます。

• 有髄線維の密度
  内包内の有髄線維の高密度が、MRIでの白色部分として確認されます。これにより、特にT2強調画像では内包が明瞭に表示され、周囲の組織に比べてはっきりとした境界線を持つのが特徴です。

• 病変部位の識別
  内包が白く映らない、または不規則な形状を呈している場合、損傷や病変が疑われます。これにより、脳卒中や白質病変、あるいはその他の神経変性疾患が示唆される場合があります。

• T2強調画像の診断的価値
  T2強調画像では、内包内の線維が高信号として明瞭に映るため、早期の白質損傷の検出に有効です。損傷が拡がると内包の構造全体が不均一な信号強度を示し、これにより病変範囲の評価が可能です。

論文トピック

Impact of internal capsule lesions on outcome of motor hand function at one year post-stroke(2008)

Schiemanckらの2008年の研究では、脳卒中後1年の手の運動機能回復に対する内包の損傷の影響を調査しました。この研究は、内包などの大脳皮質からの遠心路（CFT: corticofugal tract fibers）が集中する領域の損傷が、運動機能の回復不全に関連していることを示しています。

• 回復確率と病変位置
  手の機能が部分的または完全に回復する確率は、損傷部位によって異なります。特に、運動皮質と内包の両方が損傷を受けた患者の良好な回復確率は13%と低く、これらの構造が手の運動機能回復に重要であることが明らかになっています。
  

Analysis of Prognostic Risk Factors Determining Poor Functional Recovery After Comprehensive Rehabilitation Including Motor-Imagery Brain-Computer Interface Training in Stroke Patients: A Prospective Study(2021)

Qiong Wuらの2021年の研究では、運動イメージ（MI）ブレインコンピュータインターフェース（BCI）トレーニングが、脳卒中患者の機能回復に及ぼす影響を調査しています。この研究は、初期上肢（UL）機能が予後に強く関連していることを示唆しています。

• 初期上肢機能の影響
  初期のUL機能が、回復予後と密接に関係していることが明らかになりました。脳卒中発症時点のUL機能の状態が、その後の回復の程度を大きく左右する要因であることが示されています。
  

• 病変位置の影響
  出血性脳卒中患者のUL回復不良に関連する脳領域として、前被殻、内包、視床、脳室周囲白質、および運動前野が特定されました。これらの領域の損傷は、回復に有害な影響を与えます。

• 脳卒中の種類による違い
  特に、慢性虚血性脳卒中患者において、内包の損傷が回復に悪影響を及ぼすことが報告されています。これにより、内包の損傷が脳卒中後の運動機能回復において重要であることが再確認されています。

Early prediction of upper limb functioning after stroke using clinical bedside assessments: a prospective longitudinal study(2022)

Margitさんらの2022年の研究は、脳卒中後の上肢の機能的転帰を予測するための意思決定支援アルゴリズムに焦点を当てています。このアルゴリズムは、発症後3日以内に行われる3つの評価を基に、患者の上肢回復の見込みを予測し、適切なリハビリテーション戦略の立案を支援します。

アルゴリズムの評価項目とステップ

1. 小さな立方体の把握能力

• 内容: 患者が小さな2.5センチ木製の立方体を目の高さでつかみ、持ち上げ、放すことができるかを評価します。
• 判定: この評価をクリアできなければ、回復の見込みは低いと判断されます。もし可能であれば、次の評価に進みます。
  

2. 測定可能な握力

• 内容: Jamarハンドダイナモメーターを使用して、患者が測定可能な握力を発揮できるかを確認します。
• 判定: 握力が測定できない場合、回復は限定的と見なされ、アルゴリズムのフローチャート内で終了します。握力がある場合には、さらに良好な回復が期待できる次のステップに進みます。

3. アクティブな肩の動き

• 内容: Fugl-Meyer評価に基づき、肩の外転および挙上の動きが可能かどうかを確認します。屈筋の相乗効果も考慮され、具体的には肩の挙上ができるかどうかに注目します。
• 判定: 活発な動きがあれば、良好または完全な回復の可能性が高いとされます。一方で、肩の動きが乏しい場合、回復はある程度見込めるものの、完全回復は難しいと判断されます。

このように、脳卒中後の内包損傷と上肢機能回復に関する知見を得ることができ、各研究の結果を基にしたリハビリテーション計画が重要であることが示唆されています。

観察ポイントと臨床のヒント

運動/感覚機能

内包は皮質脊髄路や脊髄視床路など、多くの神経線維が通過する部位であり、運動や感覚機能の維持に重要な役割を果たします。以下のポイントで観察および管理を行います。

観察ポイント

• 麻痺の出現
  脳卒中患者の体の片側に力が入らない、または麻痺の兆候があるかどうか確認します。運動機能に問題があるかどうか、痛覚や触覚に異常がないかもチェックします。触覚や温度に対する反応が鈍い場合、皮質脊髄路や皮質延髄路に障害がある可能性があります。

• 異常な痛みの観察
  デジェリンルーシー症候群などの可能性を考慮し、異常な痛みや感覚の過敏が見られるかどうか注視します。入浴や着替えの際に不快感がないかを確認します。

• Capsular Warning Syndrome (CWS) の症状確認
  突然の脱力感やしびれが見られる場合、CWSの可能性を示唆します。一過性の症状があれば、すぐに報告するよう患者に促し、定期的なチェック時にこれらの徴候がないか監視します。
  

臨床のヒント

• 予防策
  健康的な食事や運動、禁煙などの生活習慣を奨励し、定期的なモニタリングと薬物管理を行うために医療提供者と連携します。また、バランスを高める練習を行い、転倒予防を図ります。

• 早期発見と対応
  感覚の変化が急に現れた場合、患者がすぐに報告できるよう促し、転倒リスクを最小限に抑えるための環境整備も行います。

• 緊急対応
  CWSが疑われる場合、迅速に対応するための緊急連絡手段や安全計画を準備します。療法士は、発作が起きた際に迅速に助けを呼ぶための練習も重要です。
  

論文

Capsular Warning Syndrome and Its Clinical Awareness and Therapeutic Approach: Two Case Reports and a Systematic Review of the Literature (2023)
Martínezらの2023年の研究では、CWSに対する二重抗血小板療法（DAT）、遺伝子組換え組織プラスミノーゲン活性化因子（rt-PA）、抗凝固療法（ACT）の効果を調査しました。DATとACTの併用が、82.6%の成功率で最もポジティブな機能的結果に結びつくことが示されました。

認知・感情機能の変化

内包周囲を通る連合線維は、認知機能や感情的な反応に関与します。認知機能や感情面の変化を観察し、意思決定支援を行うことで患者の生活の質を向上させることが期待されます。

観察ポイント

• 記憶障害
  最近の会話や指示、個人情報を頻繁に忘れるかどうか確認します。同じ質問を繰り返したり、用件を忘れることが多い場合、記憶の問題が疑われます。

• 注意力と集中力の欠如
  食事やリハビリで気が散りやすく、集中できない場合は注意力に問題がある可能性があります。

• 問題解決と意思決定の困難さ
  日常的な決定に苦労している場合、または基本的な指示を理解できない場合、認知障害の可能性があります。

• 感情の不安定
  突然の泣き笑い、うつ病や不安症の兆候が見られる場合、感情変化を観察します。
  

臨床のヒント – 意思決定の支援

• 基本的な意思決定
  服選びの際に少ない選択肢を提示することで、認知的負担を軽減します。

• 中間的な意思決定
  食事選択などの身近な場面で意思決定を促し、視覚補助を用いることで認知的関与を高めます。

• 高度な意思決定
  患者が日や週の活動を計画することで、複雑な意思決定力の向上を支援します。
  

論文

Engaging Hospitalised Patients in Their Nutrition Care Using Technology: Development of the NUTRI-TEC Intervention (2020)
シェリーらの2020年の研究では、入院患者の栄養ケア支援技術「NUTRI-TEC」を通じて、患者が自分の食事摂取を管理し、栄養状態の改善を目指す方法を提案しました。テクノロジーを利用して、患者が自分の健康に積極的に関与することで、予後改善が期待されています。

登場人物

• 療法士：金子先生
• 患者：丸山さん

ストーリー

初回セッション：評価と課題設定

金子先生は初回セッションで、丸山さんの内包の機能や損傷状況を総合的に評価しました。

金子先生：「丸山さん、最近手を動かすとどんな感じですか？何か気になることはありますか？」

丸山さん：「手がすごく重くて、細かい作業が本当に難しいんです。それに、服を選んだりその日の計画を立てたりするのも苦手で…。なんだか自信が持てないですね。」

金子先生は丸山さんの不安や課題に耳を傾けつつ、皮質脊髄路と皮質延髄路に関連する運動・感覚機能、Capsular Warning Syndrome（CWS）の兆候、痛覚異常などをチェックしました。次に以下の3つの評価を行いました。

3つの評価

1. 小さな立方体を掴む能力

• 内容: 丸山さんが手指で小さな立方体をつかむ動作ができるかを確認し、指先の細かなコントロールを評価しました。指先の器用さや運動の安定性を判断するためのテストです。
• 金子先生：「この立方体をつかんで、目の高さまで持ち上げてみてください。指先の力を意識しながらゆっくりやってみましょう。」
• 丸山さん：「難しいですね。でも、できました。指先が少し震えますが、大丈夫です。」
• 結果: 丸山さんは震えながらも立方体を持ち上げることができ、今後の指先の細かな動きの回復が期待されました。

2. 測定可能な握力

• 内容: Jamarハンドダイナモメーターで握力を測定し、丸山さんの手指の力の状態を把握しました。握力の強さは、リハビリによる手指の回復を予測するための指標となります。
• 金子先生：「力を入れてこのダイナモメーターを握ってみましょう。できる範囲で力を出してみてください。」
• 丸山さん：「力が出にくいですが、握ってみますね。」
• 結果: 握力の値は低めでしたが、測定可能な力が確認できたため、今後のリハビリでの改善が見込まれました。

3. アクティブな上肢の動き

• 内容: 肩の挙上や外転の動きを確認し、上肢全体の活動性や可動域を評価しました。腕の動きや安定性も含めた評価です。
• 金子先生：「肩をこのように持ち上げてみましょう。ゆっくり動かしてみて、痛みがあれば教えてください。」
• 丸山さん：「少し重い感じはありますが、動かせます。痛みは特にありません。」
• 結果: 肩の可動域に制限は見られず、安定した動作が確認され、リハビリを通じて上肢の機能改善が期待できると判断されました。

金子先生は、これらの評価結果に基づき、丸山さんが主体的に入院生活を送れるよう支援するため、次のリハビリ内容を計画しました。

リハビリの計画と実施

丸山さんの運動機能や認知機能の回復を目指し、以下のリハビリ内容を実施しました。日常生活のさまざまな場面での自信を回復し、主体的に行動できるようサポートします。

1. 更衣動作練習

丸山さんは、手指の運動機能を強化するため、更衣動作の練習に取り組みました。具体的には、シャツのボタンを留めたり、ジッパーを上げ下ろししたりといった動作を通じて、細かな手指の動きを取り戻す訓練を行います。また、この練習を通じて手順や計画性を意識し、日常生活の中での自立を促します。

金子先生：「今日はこのシャツを使ってボタンを留める練習をしましょう。」

丸山さん：「ボタンを留めるのは少し不安ですね。」

金子先生：「大丈夫です、ゆっくりと進めましょう。手順を確認しながら、順番にボタンを留めていきます。もし難しければ、私がサポートしますね。」

金子先生は、丸山さんにシャツを持たせ、指先でボタンをつまんで穴に通す動作をサポートしました。丸山さんは、最初はボタンがうまくつかめず戸惑いましたが、金子先生の丁寧な指導のもと、ひとつずつ確実にボタンを留めていきました。ボタンの位置に指を合わせる動作を繰り返すうちに、手指の感覚が戻り、徐々に動作がスムーズになってきました。

金子先生：「うまくできていますね。ボタンを留めるのは細かい動作なので、練習を重ねることでさらに上達していきますよ。」

丸山さんは少しずつ手指の動きを取り戻しつつあり、ボタンを留める動作が終わった時には、達成感とともに少し自信がついてきた様子でした。

2. 意思決定の支援

丸山さんが自分の好みを主体的に選ぶことで、意思決定能力の向上を図ります。今回は、服の選択を通じて、日常的な選択に対する自信を育てる練習を行いました。服装を選ぶことで自己表現の意識も高め、日常生活の質を向上させます。

金子先生：「丸山さん、今日は3つのシャツから選んでいただきます。白、青、そして黄色のシャツがありますが、どれが一番気に入っていますか？」

丸山さん：「うーん、どれも良いですが…青が好きなので、今日は青にします。青い色は落ち着くんです。」

金子先生：「素敵な選択ですね。自分で好きな色を選ぶと、気分も良くなりますよね。毎日少しずつ自分の好みを再確認することで、選択する楽しみも増えていきます。」

丸山さんは、服を選ぶことで自分の意志を再確認し、自分で決めることの大切さを感じることができました。金子先生の助言により、丸山さんは「今日はこれを着たい」と自信を持って選択できるようになり、次第に日常の小さな意思決定への自信が戻りつつあります。

3. 1日の活動計画

丸山さんが自分で1日のスケジュールを立て、行動することで自己管理能力の向上を目指しました。更衣、食事、リハビリ、自主トレーニングを含めた活動の順序を決め、自立心と計画力を育みます。これにより、丸山さんが主体的に入院生活を過ごせるよう支援します。

金子先生：「丸山さん、今日は更衣、昼食、リハビリ、自主トレーニングを計画に入れています。どの順番で進めると一番無理がなく過ごせそうですか？」

丸山さん：「そうですね…まず更衣をして、それから昼食をとりたいです。その後少し休んで、リハビリと自主トレーニングをしたいです。」

金子先生：「良い計画ですね。休憩を取ることでリハビリの時間にも集中できますし、自主トレーニングもスムーズに進むと思います。計画を立てることで、1日の見通しも立てやすくなりますね。」

丸山さんは、金子先生と一緒に1日の流れを考え、自分で予定を立てて行動する力を少しずつ身に付けてきました。自分のペースで活動を進めることで入院生活への適応も進み、日常生活への自信が戻ってきたようです。

結果と進展

金子先生の支援を受け、丸山さんは少しずつ自信を取り戻し、主体的に入院生活を送れるようになってきました。手指の運動機能や選択する力、自己管理能力が回復し、1日の活動を自分で計画することで、意欲も高まっています。

金子先生：「最近、スケジュールを自分で組むのが上手くなりましたね。調子はどうですか？」

丸山さん：「そうですね、少しずつですが自信がついてきました。手の動きも少し楽になってきました。」

金子先生：「素晴らしいですね。この調子で、次のステップに進んでいきましょう！」

金子先生は、丸山さんが自立して過ごせるよう、今後もスケジュールの調整や支援を行いながら、さらなる回復を目指していきます。

今回のYouTube動画はこちら

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