【2025年展望】医療保険とリハビリテーション診療報酬改定について解説！！

はじめに

2024年度は診療報酬と介護報酬の改定が重なるダブル改定のタイミングでした。これらは翌年の2025年、そして超高齢社会のさらなる進行に向けて、医療・介護提供体制をより「質重視」「連携重視」へと変革する重要なステップです。特に、リハビリテーション領域は急性期から在宅期にいたるまでの一貫した支援が重視されており、その改定内容や方向性が大きく変わっています。

本記事では、医療保険リハビリと診療報酬改定をメインテーマに、2025年以降の展望も踏まえながら、専門家向けに深堀り解説します。「急性期のリハ提供体制はどう再編されたのか」「回復期リハビリテーション病棟入院料の新要件は何か」「慢性期や在宅リハとの連携はどう変わるのか」など、実務で必要とされるポイントをきめ細かくまとめました。

• 対象読者：
  • 病院やクリニックでリハビリを提供する医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などのリハ専門職
  • 医療機関の経営・事務担当者
  • リハ領域の研究者、教育者
  • 地域包括ケアに携わるケアマネージャー、保健師など

ぜひ最後までお読みいただき、2025年のリハビリテーション提供体制に備えていただければ幸いです。

1. 背景にある「2025年問題」とリハビリの重要性

1-1. 地域包括ケアシステム完成元年といわれる2025年

2025年は、団塊の世代が一斉に後期高齢者（75歳以上）となる年として、かねてから「2025年問題」と呼ばれてきました。高齢者人口が急増し、医療・介護費はますます増大する一方、働き手となる生産年齢人口は減少傾向。こうした状況下で国は、地域包括ケアシステムを構築し、高齢者ができるだけ在宅で暮らし続けられる環境づくりを進めています。リハビリテーションは、要介護度の重度化予防や寝たきり・認知症の予防に欠かせない要素であり、国の政策の中核に位置づけられているのです。

1-2. リハビリを支える医療保険と介護保険の連携

日本のリハビリ提供体制は、医療保険と介護保険の二本柱で支えられています。急性期・回復期でのリハビリは主に医療保険、維持期・在宅期のリハビリは介護保険が担う形ですが、患者の状態に応じて連携し合う必要があります。特に、2024年度改定から2025年にかけては、医療から介護への円滑な移行、口腔・栄養・リハの一体的な支援、データに基づくアウトカム評価といったキーワードが注目されており、今後リハビリの質と効率がさらに問われる時代へとシフトしていくでしょう。

2. 【総覧】2025年に注目のリハビリ関連診療報酬改定ポイント

2024年度の改定内容は2025年に大きく影響を与えるため、ここで改定の主なキーワードや狙いを整理しましょう。

これらの動きは一見バラバラに見えますが、大きな方向性としては「急性期から維持期までの切れ目ないリハビリを実現しつつ、質と効率を上げる」という共通目標に集約されます。

3. 急性期リハビリテーションの改定ポイント

3-1. リハビリ・栄養・口腔連携体制加算の新設と運用

（1）加算の背景と概要

急性期入院患者のADL低下（廃用症候群）を防ぐため、2024年度改定で「リハビリ・栄養・口腔連携体制加算（1日120点）」が新設されました。これは入院48時間以内に多職種が集まってアセスメントを行い、包括的なケア計画を立案・実施するという要件を満たした病院が算定できる加算です。

加算算定後も、定期的にカンファレンスを開催し、リハ・栄養・口腔面の状態を評価・修正していくことが求められます。また、土日を含む週7日提供体制の整備、歯科医師との連携体制なども必須要件に含まれ、多職種連携の本格的な運用が必須となります。

（2）運用上の課題

• 人員配置の見直し：専従あるいは専任のリハ職員を確保して土日リハを実現するには、人員配置やシフト編成が大きな課題に。
• 院内連携プロセスの標準化：急性期では治療優先の流れが強いため、リハや栄養、口腔ケアが後回しになりがち。入院前・入院直後からの情報収集や評価フローをマニュアル化する必要がある。
• 評価ツールの統一：リハ評価（FIMやBarthel Indexなど）・栄養評価（MNAやSGAなど）・口腔評価（口腔機能スクリーニング）の連携がスムーズに行われるよう、病棟全体で評価基準を共有する必要がある。

3-2. 廃用予防と早期離床の重要性

急性期からのリハビリ介入は、高齢者や重症患者の廃用予防に大きく寄与します。早期からベッドサイドでの活動（離床・リハ）を行うことで、在院日数短縮や再入院率低下にも結びつくエビデンスがあります。国としては診療報酬上のインセンティブを強化し、ベッド上での安静を長引かせない方針を打ち出しています。

一方、患者の容体が不安定なケースでは過度にアクティブなリハを行うリスクもあるため、離床可否の判断や循環動態モニタリングに慣れたリハスタッフ・看護師の知識と経験が求められます。これを機に、急性期病院は早期リハビリとリスク管理を両立できる専門職の育成に注力する必要があるでしょう。

4. 回復期リハビリテーション病棟の質強化

4-1. 回復期リハ病棟入院料とFIM測定義務化

（1）FIM測定の定期化

回復期リハビリテーション病棟入院料1・3を算定する病棟では、FIM（Functional Independence Measure）の定期測定が義務化されました。具体的には、2週間に1度以上の頻度でFIMを測定し、その結果をカルテやレセプトに反映させる仕組みが求められます。これはリハ効果の「見える化」を加速し、漫然としたリハ提供を抑制する狙いがあります。

（2）運動器リハビリ料の1日あたり上限単位数引き下げ

脳血管リハなどと比べ、運動器リハの提供量が多すぎる傾向が指摘されていました。今回の改定で回復期病棟入院患者に対する1日最大算定単位数が9単位（約3時間）から6単位（2時間）へと引き下げられ、過度な単位請求を是正する動きが本格化しています。

（3）リハビリ計画評価料の廃止

これまで、毎月の評価に基づいて多職種でリハ計画を作成・モニタリングする「リハビリテーション総合計画評価料」が認められていましたが、改定で廃止となりました。代わりに、FIM測定やリハマネジメントの加算が充実され、**「計画評価料という外形的報酬なしでも、常時PDCAを回す文化を定着させてほしい」**というメッセージが感じられます。

4-2. 回復期リハ病棟の経営インパクト

（1）体制強化加算の廃止と基本報酬への組み込み

かつて回復期リハ病棟では、セラピスト配置や在宅復帰率、カンファレンス実施などに応じて「体制強化加算」が算定されましたが、今改定で加算自体が廃止となり、一部は基本報酬に組み込まれました。しかし加算廃止分のカバーが十分とは言えない病院も多く、収益面の打撃が指摘されています。在宅復帰率やFIM利得など、重要指標をしっかり満たさないと経営的に苦しくなる病棟が増える可能性があります。

（2）FIM義務化による業務負担増

FIMは18項目（運動13項目・認知5項目）を7段階で評価するため、スタッフには相応の評価スキルと時間が必要です。2週間に1回測定するとなると、病棟全体で評価作業や研修、データ集計にかけるリソースが増加。医師・看護師・リハ職・事務の連携が欠かせません。もっとも、これにより得られる正確なアウトカムデータは、病棟の品質向上や経営戦略にも活用可能です。

4-3. 病棟運営で押さえるべきポイント

1. リハスタッフの効率的配置
   運動器リハ上限単位の引き下げを受け、スタッフ1人あたりの担当患者数やスケジュールを再編する必要がある。超過分の単位は算定できなくなるため、質重視への転換をどう進めるかが鍵。

2. FIM研修やチーム教育
   FIM測定義務化に伴い、院内で定期的な研修会を実施することが施設基準で求められる。評価のバラつきを抑え、誰が測定しても同じ結果になるようチーム全体で評価プロセスを共有したい。

3. 口腔管理の強化
   回復期リハビリテーション病棟入院料でも、口腔ケアや嚥下リハの連携体制が評価され始めている。口腔リハ専門の歯科衛生士を配置し、栄養チーム・リハチーム・歯科チームが一体となって総合的に患者を支える仕組みを整えよう。

5. 慢性期・療養病棟におけるリハビリ再構築

5-1. 療養病棟でのリハ上限単位設定

療養病棟入院基本料では、1日あたり2単位を超えるリハビリの算定が認められなくなりました。背景には、慢性期で漫然とリハを提供し高点数を算定するケースが指摘されたことがあります。新ルールにより、過剰なリハを抑制し、必要性に応じた適切かつ効率的なリハにフォーカスを当てる狙いです。

5-2. IVHからの離脱促進と経腸栄養管理加算

中心静脈栄養（IVH）の長期化は患者のADL低下や合併症リスクを高めると指摘されており、今改定ではIVH使用に制限が設けられています。その代わり、経口または経腸による栄養管理を推進すべく、経腸栄養管理加算などが新設されました。嚥下機能の回復や口から食べる喜びを取り戻すことは、リハビリ全体のモチベーション向上にも直結します。

5-3. 患者・家族へのインフォームド・コンセント

慢性期患者の中には、急性期から長期にわたりリハビリに取り組んでいるケースも少なくありません。今回の改定を受けて、1日あたりのリハ時間を削減されることに不安を感じる患者・家族も出てくるでしょう。病棟スタッフは、

• なぜ単位数が制限されるのか（過剰なリハが効果的とは限らない）
• どのくらいの頻度・時間が医学的に適切なのか

を丁寧に説明し、納得できるケアプランを提示する必要があります。

6. 医療保険と介護保険の境界で起こる変化

6-1. 標準算定日数超過後の移行と連携

医療保険の疾患別リハビリテーション料（脳血管・運動器・呼吸器・心大血管など）は、発症または手術後一定期間（標準算定日数）を過ぎると保険算定が認められなくなるルールがあります。ただし回復の見込みがある場合や特定疾患の除外規定がある場合を除き、基本的には介護保険サービスへ切り替えて維持期のリハビリを継続する流れです。

• 要介護認定を受けた高齢者は、介護保険の訪問リハや通所リハ（デイケア）を利用
• 65歳未満や要介護認定がない場合は、医療保険の外来リハや保健指導で対応

2024年度改定では、医療と介護のリハ計画の引き継ぎ（退院時カンファレンス）がより強化されており、在宅や施設移行後も途切れなくリハが継続される体制が整いつつあります。

6-2. 介護保険リハとの比較

介護保険下のリハビリは、長期的な自立支援を目標に位置づけられており、医療保険のような疾患別枠や算定日数制限は基本ありません（要介護度の支給限度額による単位制限はある）。一方で、1回あたりの訓練時間や週あたりの頻度は医療保険より低めになるケースが多いです。患者側からは、「病院で毎日受けられたリハが週1～2回に減る」と感じることもあります。

リハ専門職から見れば、医療保険下の回復期リハで培った機能を、介護保険下の在宅生活でいかに維持・向上するかがポイント。そのため、病院リハスタッフと在宅リハスタッフの情報共有・目標設定のすり合わせが改めて重視されています。

7. データ提出加算とアウトカム分析の時代へ

7-1. リハビリテーションデータ提出加算の意義

2024年度改定で新設された「リハビリテーションデータ提出加算（50点/月）」は、医療機関がリハ提供内容や患者アウトカムのデータを公的機関に提出することで算定される仕組みです。外来でも入院でも対象となるかは施設基準によって変わりますが、基本的には定期的なデータ集積を行っている病院が評価される形です。

これは、中医協や厚生労働省が全国規模でリハビリの効果・稼働状況を可視化し、今後の報酬設定やガイドライン改善に役立てる狙いがあります。データ収集には手間がかかりますが、自院のリハビリ成果を客観的に把握・分析できるメリットもあり、質改善に積極的な病院は積極活用を検討する価値があるでしょう。

7-2. リハ領域のEBM（Evidence-Based Medicine）推進

FIM測定義務化、データ提出加算など、アウトカムデータの収集と分析が進めば進むほど、日本全体のリハビリに関するエビデンスは豊かになります。従来、リハの効果測定には限界があり、十分な客観データが不足していた経緯があるため、今後はPDCAサイクルを回しやすくなり、エビデンスに基づくリハ医療（EBR: Evidence-Based Rehabilitation）がさらに発展することが期待できます。

8. 現場での対策と今後の展望

8-1. 多職種連携の更なる推進

今回の改定は、リハ・栄養・口腔・看護などの密接な協働を強く促しています。今後さらに「リハ科と歯科の連携」「リハ科と内科の栄養チームとの連携」など、病棟内・院内連携が制度上も必須になっていく可能性が高いです。病院経営者は組織横断的に連携強化を進める体制づくりを急がねばなりません。

8-2. ICT活用と遠隔リハビリ

特にパンデミック以降、遠隔診療やオンラインリハの可能性が議論されてきました。今回の改定では大きく踏み込まなかったものの、一部でオンラインでのリハ指導を評価する試行事例も出ています。2025年以降、在宅や遠隔リハビリがどこまで保険で評価されるかは、今後の追加検討テーマとなるでしょう。

8-3. 社会的入院対策と在宅復帰促進

急性期→回復期→慢性期という流れで機能回復を図りつつ、その後在宅に戻れずに長期入院するケースが依然多く存在します。経管栄養や人工呼吸器の管理などが在宅で困難な場合はやむを得ませんが、可能な限り在宅・地域で暮らせるよう支援するのが国の方針です。慢性期病棟のリハビリ制限や、介護保険リハへの移行推進は、まさに社会的入院の是正を意図したものとも言えます。

8-4. 病院経営戦略の視点

• 加算廃止による収益ダウンをどうカバーするか
  回復期リハ病棟の体制強化加算の廃止で収益が減少する病院は少なくありません。基本報酬の引き上げやアウトカムに応じた手厚い評価を獲得するため、在宅復帰率の向上や重症患者の受け入れなど、病棟運営上の工夫が求められます。

• FIMやADL利得による差別化
  全国的にFIMが集計されるようになると、病院間でのリハ成果が比較される機会が増す可能性があります。患者やケアマネが施設選定の基準にする場面も出てくるかもしれません。良いアウトカムを示せる病棟は「質の高いリハ」を提供する強みとしてアピールでき、他施設との差別化要因となり得ます。

• データ提出体制とICTインフラ整備
  リハビリデータ提出加算を活用するには、電子カルテやデータベースといったICTインフラが不可欠。加算の算定そのものはわずかな金額ですが、将来の診療報酬制度改革で大きなアドバンテージとなる可能性があります。中長期的視点でデータ収集・分析できる体制を整えておく価値は大きいでしょう。

9. まとめ：2025年以降のリハビリは「質」を問う時代へ

ここまで見てきたように、2024年度改定から2025年にかけてのリハビリ関連の動きは、急性期での廃用予防、回復期でのアウトカム管理、慢性期での過剰リハ是正、医療→介護への連携強化という4つの方向性が明確に示されています。どのステージでも、これまで以上に「質の高いリハビリを、必要な患者に必要な量だけ提供する」という考え方が浸透し、エビデンスベースの評価や連携が重視される流れです。

キーポイント再掲

1. 急性期：リハ・栄養・口腔をセットで評価する新加算が登場し、入院後早期からの包括的ケアが必須。
2. 回復期：FIM測定義務化や運動器リハ上限引き下げ、体制強化加算廃止など、大きな再編が進み「リハビリの質や効率」をシビアに問われる。
3. 慢性期：療養病棟のリハ算定上限設定やIVH離脱促進で、漫然と長期入院するのではなく、可能な限り在宅や施設へ移行できるような取り組みを推進。
4. 介護保険との連携：標準算定日数経過後の移行を徹底し、医療保険で手厚くリハするべき時期と、介護保険で維持・生活期のリハを継続すべき時期の役割分担を明確化。
5. データ収集とアウトカム分析：FIM測定、リハデータ提出加算などで全国規模のEBMが進展。院内研修やPDCAを通じて質改善につなげる。

2025年は新時代の入り口

地域包括ケアシステム「完成」と称される2025年ですが、実際にはここがゴールではなく、「超高齢社会に本格対峙するためのスタート地点」とも言えます。団塊ジュニア世代が高齢期を迎える2040年問題も控えており、リハビリテーション医療・介護はさらに進化し続けることが求められるでしょう。今回の改定を機に、病院や施設がチーム連携を強化し、高品質なリハビリを確立・持続可能にすることが不可欠です。

私たち医療専門職に課された役割は、制度改定の意図を読み解き、患者のQOL向上につながる最適なリハビリを創意工夫で提供していくこと。その先には、要介護度の悪化を防ぎ、高齢者が自分らしく暮らす地域社会の姿が見えてきます。2025年を前に、いま一度リハビリテーションの価値を再認識し、チームで互いに連携しながらこの大きな変革期を乗り越えていきましょう。

参考・引用リスト

• 厚生労働省「令和6年度診療報酬改定の基本方針・概要」
• 中央社会保険医療協議会「リハビリテーションに関する改定項目とQ&A」
• 老健局資料「地域包括ケアシステムの深化に向けたリハビリテーションの役割」
• 日本リハビリテーション医学会「リハビリテーション医療の質向上に向けた提言」
• WHO “Rehabilitation 2030” イニシアチブ関連資料
• その他、各種学会発表・厚生労働省告示・研究論文など

*（注）実際の診療報酬点数や加算要件の詳細は随時更新されるため、必ず最新の告示・通知を参照してください。