【2022年最新】坐骨神経とは？機能や分岐、痛みの原因となる神経や障害とその評価まで。

 

 

坐骨神経とは？

 

 

坐骨神経は、体内で最も大きな神経です。遠位では、内側で脛骨神経に、外側で総腓骨神経に分岐します。

 

第4腰椎から第3仙骨の脊髄神経の腹側枝から形成され、仙骨神経叢の上部の延長になります。

 

大坐骨孔から骨盤を出て、梨状筋の下を通り、大腿骨の大転子から坐骨結節の間を下降します。

 

最初は梨状筋の深部で、下方に走り、坐骨の後方で大腿四頭筋の神経を横切ります。そして、梨状筋の下、大殿筋の深部に位置します。

 

 

 

内転筋、双子筋、大腿四頭筋を横切り、下方に向かいます。

 

内側には後大腿皮神経と下大腿動脈があります。

 

垂直方向に下降し、大殿筋の下縁で大腿部に入り、大腿内転筋の後面に位置します。

 

神経はハムストリングスの筋肉に分岐します。

 

神経は大腿二頭筋の長頭によって表層で斜めに交差しています。この神経は膝窩の上面で終わり，そこで遠位神経に分岐します。

 

 

この神経は，大腿背面において，坐骨結節から大転子頂点までの線のちょうど内側から膝窩の頂点まで引いた線で表すことができます．

 

 

股関節に関節枝を供給し，大腿二頭筋，半腱様筋，半膜様筋，大内転筋の坐骨頭への筋枝を持ちます．上腕二頭筋短頭への神経は総腓骨部より、その他の筋枝は脛骨部より出ています。

 

 

 

 

 

 

神経根

 

L4、5、S1、2、3

 

 

神経

 

脛骨神経
総腓骨神経

 

筋支配

 

ハムストリングス
大腿二頭筋
半腱様筋
半膜様筋
大腿内転筋
腓骨神経と脛骨神経を介し、下肢の筋肉を間接的に支配します

 

 

感覚

 

腓骨神経と脛骨神経を介し、足の外側、踵、足背、足底の皮膚を間接的に神経支配します

 

 

臨床徴候

 

坐骨神経、深層外旋6筋の関係には、多少のばらつきがあります。約85％の症例では、坐骨神経は上記のように存在します。11％の人では、梨状筋の一部が総腓骨神経と脛骨神経を分断しています。

 

 

梨状筋症候群

 

ヤングマンは1928年に、梨状筋による坐骨神経の圧迫として‘梨状筋症候群’を記述しています。臀部の急性外傷に伴い、坐骨神経が梨状筋の後方から出るときに起こります。

 

座位や股関節の屈曲・内旋を伴う動作で痛みが増悪すると報告されることがあります。痛みは坐骨神経分布に放射状に広がります。

 

客観的な検査では、梨状筋の直上または臀部に圧痛を認め、伸展した大腿を内転させると痛みが再現されることがあります。

 

この所見は「Paceのサイン」と呼ばれます。抵抗に抗して弱い外転や外旋がみられることもあります。

 

また、直腸や膣の検査でも痛みが再現されることがあります。

 

初期の内科的治療は、抗炎症薬の内服です。慢性例ではステロイド注射や外科的な探査を考慮することもあります。

 

 

ハムストリングス症候群

 

この病態は、一般にスポーツ選手が罹患し、坐骨結節付近の局所的な疼痛と放散痛を呈します。

 

病態は、坐骨の挿入性腱障害と考えられていますが、坐骨神経の圧迫も関与している可能性があります。

 

ハムストリングス症候群の痛みは、大腿後面または膝窩部に放散し、ハムストリングスに張力がかかると悪化します。

 

診察では、坐骨結節上に絶妙な圧痛があり、その部位を打診すると、坐骨神経痛の分布を再現することができます。治療は、安静、抗炎症剤、ステロイド注射を行います。

 

 

股関節脱臼

 

股関節脱臼は、高エネルギー外傷に伴うことが多く、そのため多臓器損傷を伴うことが多いです。

 

坐骨神経損傷の有無を調べることが重要です。

 

坐骨神経の総腓骨部（そうひこつぶ）が最もよく侵されます。

 

 

 

Kocher-Langenbeckアプローチ　後方アプローチ

 

Kocher-Langenbeckアプローチは、股関節への標準的な後方アプローチです。

牽引台を使用せず、側臥位で行います。

坐骨神経にアクセスするために、大殿筋を切断し、そこで神経を確認し、検査することができます。

 

坐骨神経を確認した後、梨状筋と腸骨筋の腱移行部を確認します。

外科医が膜切除術を行う際には、寛骨臼を傷つけないように注意します。その後、関節を評価し、骨折片を除去または安定化させ、全体を十分に洗浄することができます。

 

前方アプローチ

 

 

股関節の損傷に対する前方アプローチは、「Smith Peterson」または「Watson Jones」アプローチで行うことができます。

これらは、患者を半側位または側臥位にして行うことができます。

 

 

 

評価方法

 

筋力

足関節背屈(L4)
母趾の伸展(L5)
足関節の外転、臀部の収縮、膝関節の屈曲(S1)
膝関節の屈曲とつま先立ち（S2)
骨盤底、膀胱、生殖器の機能（S3)

デルマトーム

内側踝の上(L4)
第3中足趾節関節の足背（L5)
踵骨の外側 (S1)
膝窩の中点で (S2)
坐骨結節または臀部下窩の上 (S3)

反射

ニー・ジャーク(L3,4)
アンクルジャーク(S1)

 

神経学的検査

神経ダイナミック検査は、神経系の可動性を評価するために使用することができます。坐骨神経にストレスを与える評価には、ストレートレッグライズとスランプテストが含まれます。神経ダイナミック検査を行う際には、以下の特性に注意する必要があります。

 

・安静時の症状
・動作の質
・動作の範囲
・動作範囲と動作範囲終了時の抵抗力
・痛みの挙動（局所および放散）

 

以下のうち1つ以上が確認された場合、検査は陽性となります

 

・患者の症状の全てまたは一部が再現される。
・正常な反応とは異なる症状が出る。
・症状のある手足の可動域が、反対側の手足の可動域と異なる。

 

感作・脱感作は、患者の痛みの原因となりうる他の構造を除外するために不可欠な検査です。

 

坐骨神経を評価する場合、ハムストリングスも両方のテストで伸展させます。

 

痛みが再現される位置が特定されたら、背屈と足底屈を加えることができ、それぞれ症状を増加させたり、減少させたりすることができます。

 

背屈を加えると、神経は連続した構造を形成するため、神経への緊張が高まります。

 

 

ストレート・レッグ・ライズ

 

ストレートレッグレイズテスト（SLR）テストは、神経ダイナミックテストの一つです。神経ダイナミックテストは、神経組織の機械的な動きと、機械的なストレスや圧迫に対する感度をチェックします。

 

これらのテストは、関連する病歴および可動域の減少とともに、椎間板損傷の程度に関係なく、椎間板ヘルニアの最も重要な身体的徴候であると考える人もいます。

 

↑SLRテスト

 

股関節検査動画↓↓↓

 

 

 

最新論文　坐骨神経の分岐について

 

カテゴリー

バイオメカニクス

 

タイトル

坐骨神経の分岐について

Evaluation and treatment of peroneal neuropathy?PMC　Jennifer Baima et al.(2008)

 

 

なぜこの論文を読もうと思ったのか？

 

・電気刺激装置を利用することがあり、細かい神経解剖を理解したいと思ったため。

 

内　容

坐骨神経からの分岐

 

・坐骨神経はハムストリングスと、大内転筋の一部を支配し、坐骨神経は膝窩の近位部で総腓骨神経と脛骨神経に分かれます。注目すべきは、大腿二頭筋短頭と同じ神経線維が長短腓骨筋などを司る腓骨神経と同じ神経線維であることです。総腓骨神経は膝下で深腓骨神経と浅腓骨神経に分かれます。

 

・深腓骨神経は、腓骨筋の深部まで移動することで、下腿前部筋を神経支配します。この神経は、前脛骨筋、長趾伸筋、長母趾伸筋、第三腓骨筋、短母趾伸筋、短趾伸筋など足の背屈および足指の伸筋を制御します。

 

・浅腓骨神経は下腿の主に外側の長腓骨筋と短腓骨筋を支配し、足部の回外（外反）に寄与します。

 

 

神経の損傷について

 

・腓骨神経は、腓骨頭周囲に巻き付き、腓骨トンネルを通過して腓骨頚部で分裂するときに長腓骨筋腱の起始部によって拘束されます。したがって、膝の負傷の影響を受けやすくなります。坐骨神経および腓骨神経は、股関節および足関節からの影響も受ける可能性があります。股関節では、坐骨神経の側方線維が最も損傷を受け易いです。これは、膝で一般的な腓骨神経を形成する繊維です。神経線維の位置が外側にあること、腓骨頭に繋がれていること、および大腿骨の大きさがこの感受性に関与している可能性があります。

 

・寛骨臼骨折、大腿骨折、またこの付近の骨折の手術はこれらの神経線維を危険にさらします。発生率は16％〜33％です。股関節部骨折の保存治療は、大腿牽引による坐骨神経損傷を引き起こす可能性があります。腓骨神経は、脛骨または腓骨の骨折または手術、特に近位腓骨による損傷を受けることがあります。

 

 

私見・明日への臨床アイデア

 

・電気刺激を行う場合、神経の走行と電気の性質についての知識が必要になります。上記論文によると、腓骨頭部は足関節の背屈と外反を誘導することができる総腓骨神経の一部であり、浅深の両方の神経が関わっています。一方で、前内下方に進んで深腓骨神経が単独で支配する領域になると、足部の外反要素は消失し、前脛骨筋（TA）が主な役割を果たして内反を伴った背屈が生じやすくなります。逆に、浅腓骨神経が単独で支配する領域になると、足部の外反要素が主な要素となります。

 

参考論文

 

David J. Magee;Orthopaedic Physical Assessment; Chapter 9-Lumbar Spine;Fifth Edition: Pg 558-564.

 

 

 

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